представляю информацию по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др. на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Меню | ![]() |
Реклама | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Уход за неврологическими больнымиНеврология.
Под редакцией М.Самуэльса. Пер. с англ. - М., Практика, 1997. С сайта http://neuromed.com.ua. I. Дисфагия Хронические неврологические заболевания могут проявляться либо постоянным неврологическим дефектом, либо прогрессирующим нарастанием симптоматики. В легких непрогрессирующих случаях с помощью ортопедических приспособлений, реабилитационных мероприятий и т. п. больному можно обеспечить полноценное существование. В тяжелых же случаях стремятся максимально использовать сохранившиеся функциональные возможности. При прогрессирующих заболеваниях лечение зависит от скорости нарастания и выраженности симптоматики. Например, боковой амиотрофический склероз и злокачественные опухоли быстро приводят к смерти, однако и в этих случаях разъяснение прогноза и поддерживающие меры могут принести большую пользу больному и его семье. Здесь приведены рекомендации по уходу за неврологическими больными и лечению наиболее часто встречающихся у них соматических осложнений. Эти рекомендации, с некоторыми индивидуальными поправками, можно применять при любых неврологических заболеваниях. I. ДИСФАГИЯ - осложнение, обусловленное вялым или спастическим парезом мышц глотки и языка. Из-за аспирации слюны или пищи это осложнение может быть смертельно опасным. А. Показано раннее наложение гастростомы, шейной эзофагостомы или еюностомы. Временно для питания можно использовать и назогастральный зонд, однако он менее удобен, может привести к некрозу носовых ходов и не полностью предупреждает аспирацию. Назогастральный зонд должен быть как можно меньшего диаметра. Вполне подходят (в том числе взрослым) детские мягкие резиновые зонды. У ходячих больных более целесообразна шейная эзофагостомия, так как они могут самостоятельно вставлять трубку при приеме пищи, а в остальное время прикрывать отверстие повязкой и одеждой. При тяжелом параличе показана гастростомия, так как самостоятельный прием пищи невозможен. В то же время шейная эзофагостомия безопаснее. Б. Уход за гастростомой несложен: уже через 10-14 сут после вставления трубки формируется свищевой ход и трубку можно легко менять. Для введения пищи применяют катетер Фоли (калибра 22-24 F) или специальный гастростомический зонд. В. Для питания используют готовые смеси (например, сустакол или сустаген) в количестве, соответствующем энергозатратам больного.
Г. При опасности аспирации слюны или слизи вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой. Для уменьшения слюноотделения применяют М-холиноблокаторы или трициклические антидепрессанты; когда слюны мало, больные могут самостоятельно ее заглатывать. Однако иногда при постоянной угрозе аспирации приходится прибегать к трахеостомии и перевязке трахеи выше трахеостомы. Д. Решение о паллиативных операциях (гастростомия, трахеостомия и пр.) принимают с учетом общего состояния. Например, в поздних стадиях смертельных прогрессирующих заболеваний трахеостомию обычно не проводят, и в то же время она часто бывает показана при непрогрессирующих поражениях ствола или спинного мозга.
А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно. 1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2-S4), а зона пузырного треугольника - симпатическими (Тh 1-L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами. 2. Удержание мочи.Моча накапливается в мочевом пузыре, когда внутрипузырное давление недостаточно для того, чтобы преодолеть тонус удерживающих мышц - гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок, образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц. При неврологических заболеваниях это соотношение может нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи. Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом же парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 3. В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи. Б. Основные задачи лечения при НДМП
В. Гиперрефлекторный тип НДМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном - недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала. 1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НДМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической катетеризации мочевого пузыря. На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал. а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч. б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам. в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря. 2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.
3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью. а. Бетанехол - М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч. б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга - для стимуляции рефлекторной активности. в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют: г. Феноксибензамин блокирует альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря. д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более. е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию. 4. Хирургическое лечение б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Th12-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение - импотенция. Основное показание - риск развития гидронефроза. Г. Арефлекторный тип НДМП характеризуется очень низким внутрипузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина - повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи при сопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч. 1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией. 2. Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет. 3. Медикаментозная терапия 4. Хирургическое лечение Д. Недержание мочи. При арефлекторном типе НДМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе - периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи - периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно - каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально. 1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НДМП, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежутках используют прокладки. 2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений:
3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НДМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства. 4. При арефлекторном типе НДМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора. 5. Постоянной катетеризации следует избегать. а. При установке катетера
1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять. 2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут. 3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно. б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество. в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина. г. Размер катетера. Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин - его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень. д. Отток мочи можно улучшить с помощью: е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки. Е. Профилактика образования камней 1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей. 2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера. Ж. Инфекции мочевых путей 1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей - не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса. 2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постояный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).
А. Каловый завал может развиться при различных заболеваниях, однако особенно часто он происходит при поражении нервной системы. В упорных случаях необходимо исключить обструктивную кишечную непроходимость. 1. Предрасположенность. Каловый завал чаще возникает: 2. Симптомы 3. Лечение Б. Запор и недержание кала 1. У парализованных больных нейрогенный запор или недержание кала часто не возникает даже при тяжелой НДМП. 2. Часто причиной недержания кала служит понос, и после его устранения недержание кала прекращается. 3. Иногда необходимы меры по формированию режима дефекации: 4. Хроническое недержание кала может возникать, например при сахарном диабете.
А. Наложение трахеостомы 1. При острых дыхательных нарушениях прежде всего показана интубация трахеи. Однако если нет надежды на восстановление дыхательной функции в течение ближайших 7-10 сут, то целесообразно сразу наложить трахеостому. 2. Показания. При нервно-мышечных заболеваниях, поражениях мотонейронов или ствола мозга трахеостомию проводят в целях: Б. Осложнения 1. У взрослых смертность при трахеостомии составляет 1,6%, у детей - 1,4%. Наиболее частые причины смерти - кровотечение и смещение трубки. В позднем периоде после наложения трахеостомы летальные исходы встречаются реже - как правило, в связи с закупоркой трубки или ее отсоединением от респиратора. 2. Причины закупорки трахеостомической трубки 3. Кровотечение 4. Подкожная и медиастинальная эмфизема обычно не требуют лечения, однако при резко выраженной эмфиземе следует изменить положение трубки и стянуть края трахеостомы. Подкожная эмфизема приводит к пневомотораксу, поэтому всем больным с подкожной эмфиземой или пневмомедиастинумом показана рентгенография грудной клетки. 5. Инфекция В. Выбор трахеостомической трубки 1. Металлические трубки используют для постоянной трахеостомии. Обычно они состоят из наружной канюли, которая постоянно находится в трахее, и внутренней канюли, которую можно вынуть и прочистить. Металлические трубки не имеют манжетки, но ее можно присоединить. Больные должны быть обучены правильному уходу за трубкой. 2. При использовании клапанных трубок больной может говорить. Обычно эти трубки тоже металлические. На ночь может вставляться обычная внутренняя канюля без клапана. 3. Пластмассовые трубки с манжеткой, препятствующей аспирации, в последнее время применяются все шире. Их недостаток состоит в том, что при скоплении выделений необходимо менять трубку целиком. При неврологических заболеваниях трубки с манжеткой показаны почти всегда. Г. Правила применения трубок с манжеткой 1. Для предупреждения некроза трахеи используют широкие манжетки, которые поддерживаются низким давлением. 2. Объем воздуха при надувании манжетки должен строго регулироваться. Нужный объем определяют по утечке воздуха из-под манжетки. При ИВЛ манжетку вначале надувают до такой степени, чтобы по ее периферии не проходил воздух, затем выпускают несколько миллилитров воздуха до появления небольшой утечки. 3. Для профилактики пролежня следует каждые 1-2 ч сдувать манжетку на 5-10 мин, предварительно проведя отсасывание содержимого трахеи выше манжетки. Для профилактики аспирации в этот момент больного укладывают в положение Тренделенбурга или хотя бы на спину. Использование широких манжеток с низким давлением снижает риск некроза. 4. Назначают обильное питье, а при использовании пластмассовых трубок для снижения вязкости содержимого трахеи дополнительно увлажняют дыхательные пути с помощью аэрозолей. Воздух в комнате был достаточно влажным и теплым. Для подачи больному теплого увлажненного воздуха применяют трахеостомическую "маску". 5. Частое отсасывание содержимого трахеи предотвращает его скопление в трубке. Для уменьшения вязкости содержимого трахеи в трубку закапывают 5-10 мл стерильного физиологического раствора. 6. Для удаления содержимого бронхов применяют постуральный дренаж. 7. Больные с любой трахеостомической трубкой могут говорить, если спустить манжетку и прикрыть трубку. 8. Трахеостома закрывается самостоятельно через несколько суток после удаления трубки. При медленном заживлении можно ускорить процесс, скрепив края раны лейкопластырем или закрыв отверстие воздухонепроницаемой повязкой с вазелином, Иногда трахеостому приходится ушивать. 9. Если трахеостома накладывалась для длительной ИВЛ, то после окончания ИВЛ трахеостому обычно закрывают (если только не нужно оставлять ее с профилактической целью - например, при тяжелой миастении). Для того чтобы оценить, нужна ли трахеостома, ее прикрывают, и больной дышит через рот - сначала несколько минут, затем этот срок увеличивают до нескольких часов. Если без трахеостомы больной чувствует себя достаточно комфортно, то иногда ее можно закрыть, несмотря на некоторые отклонения газового состава крови и других показателей. 10. При постоянной трахеостоме показано наблюдение отоларинголога. Д. Смена трахеостомической трубки 1. Пластмассовые трубки меняют каждые 5-10 сут. Металлические трубки ежедневно прочищают, менять их можно реже. 2. Трахеостомический ход формируется в течение 3-5 сут после операции. Смену трубки раньше этого срока должен производить хирург. 3. Трубку вставляют легким, но уверенным движением, при этом обычно возникает кашлевой рефлекс. 4. Новая трубка должна иметь тот же диаметр, что и старая. Нередко, однако, используют все более узкие трубки, поскольку их легче вставить. В результате трахеостомический ход сужается, и может потребоваться его хирургическое расширение. А. Профилактика 1. Пролежни часто наблюдаются у больных с параличами и нарушениями чувствительности. Наиболее эффективная профилактика - регулярное изменение положения тела, в частности - поворачивание в постели. При тетраплегии полезна рама Страйкера, с помощью которой можно легко поворачивать больного каждые 1-2 ч. Таким образом, профилактика пролежней всецело зависит от ухода. 2. Особой защиты требуют области костных выступов (пятки, седалищные бугры, крестец). У детей с хронической гидроцефалией принимают меры против пролежней кожи головы. 3. Для профилактики пролежней используют прокладки из овчины, водяные матрацы и другие мягкие материалы. Не следует применять круглые подушечки, центральная выпуклая часть которых может вызывать ишемию кожи и способствовать развитию пролежней. 4. Кожа должна быть сухой. Особенно за этим необходимо следить у больных с недержанием мочи. В отсутствие постоянного катетера подкладывают пеленки. 5. Намокающие или потеющие участки кожи для профилактики мацерации обрабатывают смягчающими мазями (например, вазелином). 6. Необходимое условие сохранения здоровой кожи - полноценное питание. 7. При отеках кожа истончается, а ее кровоснабжение ухудшается. Для предупреждения кожных трещин необходимы профилактика и лечение отеков парализованных конечностей. Б. Лечение 1. Если сдавление пораженного участка кожи продолжается, то заживление пролежня невозможно и, более того, он может увеличиться. Пролежни обрабатывают физиологическим раствором или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют некротические ткани. На большие пролежни накладывают влажно-высыхающие повязки, пока не образуются свежие грануляции. Применяют также мази с литическими ферментами. Эти мази накладывают 2-3 раза в день после предварительной обработки. Ферменты используют и в виде растворов, накладывая с ними влажно-высыхающие повязки. При обширных пролежнях необходима хирургическая обработка. После обработки рана должна оставаться сухой (для этого на нее накладывают марлевую или иную легкую повязку). 2. Используют также окклюзионные повязки с вазелином или оксидом цинка. Из антацидных растворов, содержащих гели гидроксида алюминия и магния, можно приготовить пасту, для этого надо слить из бутылочки верхний слой жидкости. При нанесении на участок изъязвления эта паста затвердевает, образуя поверхностный защитный слой. Обычно ее накладывают 3 раза в день. 3. Важную роль в патогенезе пролежней играют нарушения микроциркуляции. Увлажнение и легкий массаж окружающей кожи способствует улучшению кровотока и более быстрому заживлению пролежня. 4. При недостаточном питании и анемии пролежни заживают плохо. 5. При обширных и глубоких язвах с подрытыми краями показана хирургическая обработка и пересадка кожи. 6. Инфекция обычно не является причиной изъязвления, однако при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Местное применение антибиотиков в этом случае неэффективно. 7. Нанесение на пролежень пленки из синтетического материала, проницаемого для воды и кислорода, по-видимому, ускоряет заживление. Пленку оставляют до тех пор, пока на ней не проступит влага. Вначале пленку приходится менять часто, затем (по мере заживления) все реже и, наконец, ее меняют 1 раз в неделю. Крайне редкое осложнение - воспаление подкожной клетчатки. Половая функция и половое удовлетворение зависят от сложного взаимодействия психологических, неврологических, эндокринных, сосудистых и анатомических факторов. Диагностика и лечение нарушений половой функции требуют осведомленности во многих областях медицины. А. Первоначальное обследование 1. Анамнез. Половые вопросы часто неохотно обсуждаются как больными, так и врачами. Прежде всего, необходимо уточнить характер и длительность нарушения половой функции. Снижение полового влечения часто наблюдается при любых хронических заболеваниях, а также при депрессии, алкоголизме, наркомании, эндокринных нарушениях, заболеваниях половых органов, неуверенности в себе или приеме некоторых лекарственных средств. Важным фактором служит несовместимость с половым партнером, и беседа с ним по возможности также должна быть проведена. 2. Проводят общее, урологическое (или гинекологическое) и неврологическое обследование, исследование сосудов и консультацию психолога. Б. Импотенция - это невозможность совершить половой акт из-за нарушения эрекции. 1. Физиология эрекции. Эрекция обеспечивается вегетативным рефлексом, замыкающимся в крестцовых сегментах спинного мозга. Эрекция возникает под действием психических раздражителей, стимуляции половых органов, интероцептивных импульсов от мочевого пузыря и прямой кишки. Возможно ее психогенное торможение. Двигательное звено рефлекса представлено парасимпатическими волокнами, идущими от сегментов S2-S4. При возбуждении этих волокон увеличивается приток артериальной крови к пещеристой ткани полового члена. Расширенные полости пещеристых тел сдавливают вены, что приводит к уменьшению оттока и еще большему скоплению крови в половом члене. Наконец, приток и отток крови сравниваются, и половой член больше не увеличивается, однако остается напряженным. 2. Психогенная импотенция. Раньше считалось, что нарушение эрекции в большинстве случаев обусловлено эмоциональными расстройствами. Однако в последнее время установлено, что чаще всего в основе импотенции лежат органические нарушения, хотя психические факторы часто усугубляют ее. 3. Импотенция при неврологических заболеваниях а. Частая причина импотенции - вегетативные нейропатии. Именно с вегетативной нейропатией нередко связана импотенция при сахарном диабете (она выявляется у 10-25% молодых и 50% пожилых больных сахарным диабетом). Имеется сильная корреляция между НДМП (по данным цистометрии) и импотенцией. Импотенция, связанная с поражением вегетативной нервной системы, нередко развивается и при таких заболеваниях, как алкогольная полинейропатия, первичный амилоидоз, синдром Шая-Дрейджера и семейная вегетативная дисфункция. б. Рассеянный склероз. Нейрогенная импотенция нередко встречается у больных с рассеянным склерозом и не всегда соответствует тяжести заболевания. В недавнем исследовании 29 больных с рассеянным склерозом, страдающих импотенцией, только у 3 она была чисто психогенной. в. Травма спинного мозга г. Заболевания головного мозга 4. Прочие причины импотенции 5. Лечение. Даже при неизлечимых неврологических заболеваниях можно помочь больным возобновить половую жизнь. а. Интракавернозные инъекции. Введение непосредственно в пещеристое тело вазоактивных средств, таких, как папаверин или алпростадил, вызывает эрекцию. Вследствие перекрестного кровообращения даже односторонняя инъекция приводит к двустороннему увеличению полового члена. Инъекции делаются очень тонкой иглой и почти безболезненны. Эрекция возникает через 5-10 мин после процедуры и сохраняется от 30 мин до 2 ч, несколько уменьшаясь после эякуляции. Дозу папаверина подбирают индивидуально. Наиболее серьезный побочный эффект, требующий неотложных мер, - приапизм, который чаще развивается после первой инъекции. Образование рубцов или инфицирование вследствие повторных инъекций отмечается редко. Алпростадил часто лучше переносится, чем папаверин, однако менее доступен. 6. Для увеличения притока крови к половому члену используют вакуумные приспособления. После возникновения достаточной эрекции половой член туго перевязывают у основания. в. Предложены различные протезы, которые непосредственно вшиваются в пещеристые тела. Одни из них постоянно жесткие, другие надуваются и сдуваются. Ощущения больного и эякуляция при этом не нарушаются. Этот метод особенно показан у относительно здоровых мужчин, страдающих органической импотенцией, не поддающейся другим методам лечения. Эффект отмечают у 90% больных. В. Нарушения половой функции, вызванные лекарственными средствами. Многие распространенные препараты нарушают половую функцию как у мужчин, так и у женщин. Это может проявляться снижением полового влечения, импотенцией, аноргазмией. Поэтому у больных с нарушениями половой функции по возможности отменяют все препараты. Особенно часто к таким нарушениям приводят: 1. Гипотензивные средства, в том числе тиазидные диуретики, клонидин, метилдофа, бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, пиндолол). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл) и антагонисты кальция (например, верапамил) не вызывают нарушений половой функции. 2. Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин и пр.) увеличивают секрецию пролактина. что может приводить к нарушению полового влечения и импотенции. Новый препарат - фамотидин - возможно, не вызывает подобные нарушения. 3. Нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тиотиксен) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, нортриптилин) вызывают нарушения половой функции в связи с их антиадренергическим и антихолинергическим действием. Антидепрессант тразодон может вызывать приапизм. 4. Ингибиторы МАО (например, фенелзин) вызывают аноргазмию как у мужчин, так и у женщин. 5. Средства, угнетающие ЦНС (седативные средства, транквилизаторы, марихуана, алкоголь, героин) снижают половое влечение, нарушают эрекцию и тормозят эякуляцию. Г. Нарушения эякуляции и оргазма 1. Эякуляция обусловлена спинальным рефлексом, который замыкается в грудных и поясничных сегментах спинного мозга. Возбуждение симпатических волокон приводит к выбросу семени из семенных пузырьков в заднюю часть мочеиспускательного канала, что, в свою очередь, приводит к рефлекторному сокращению периуретральных мышц и эякуляции. Надсегментарные центры влияют на эякуляцию, однако она может осуществляться и без их участия. 2. Оргазм - это субъективное ощущение, сопровождающееся сокращением поперечнополосатых мышц промежности и гладкой мускулатуры половых органов. Субъективный компонент оргазма связан с высшими центрами головного мозга, что доказывается возможностью возникновения оргастических ощущений во время эпилептических припадков и существованием "фантомных" оргазмов у больных с параплегией. 3. Преждевременная эякуляция а. Определение. Преждевременная эякуляция - понятие относительное: оно зависит от представлений и требований обоих половых партнеров. Так, эякуляцию, наступившую через 5-10 мин после начала полового акта, мужчина может расценить как преждевременную или нормальную, в зависимости от ощущений партнерши. Принято считать, что если мужчина жалуется на слишком быструю, по его мнению, эякуляцию, то ее следует определить как "преждевременную". б. Дифференциальный диагноз. Способность сдерживать эякуляцию приобретается с опытом; у юношей, начинающих половую жизнь, эта способность практически отсутствует. Иногда мужчина не стремится сдерживать эякуляцию, поскольку считает, что удовлетворение партнерши не имеет значения или вообще невозможно. Другими психологическими причинами преждевременной эякуляции могут быть представления о своей половой неполноценности, сложности во взаимоотношениях между партнерами или враждебность между ними. Очень редко в основе преждевременной эякуляции лежит органическое расстройство, в частности поражение спинного мозга (рассеянный склероз, опухоль) или урологическое заболевание. в. Лечение часто бывает эффективным. Прежде всего следует убедить больного в возможности улучшения. Необходимо обсудить с больным наиболее важные для него психологические проблемы; иногда это помогает в их решении. Следует особо подчеркнуть, что во время полового акта надо получать удовольствие, а не напрягаться. Нередко эффективны такие меры, как мастурбация перед половым актом, попытка достигнуть двух и более оргазмов в течение одного полового контакта, использование презерватива, сжатие полового члена перед эякуляцией самим больным или его партнершей. 4. Отсутствие эякуляции и аноргазмия а. Общие сведения. Неспособность добиться эякуляции и оргазма может быть избирательной (то есть проявляться лишь в определенных ситуациях) или полной (эякуляция и оргазм отсутствуют как при мастурбации, так и во время полового акта). 6. Дифференциальный диагноз. Полная невозможность эякуляции и оргазма может быть связана с некоторыми органическими заболеваниями. 5. Ретроградная эякуляция а. Общие сведения. Ретроградная эякуляция возникает во время выброса семенной жидкости в мочеиспускательный канал, если не происходит достаточного смыкания сфинктера мочевого пузыря. В таком случае оргазм наступает без выделения спермы, и только потом ее следы обнаруживаются в моче. б. Дифференциальный диагноз. Ретроградная эякуляция встречается при нарушении симпатической иннервации или анатомической целости шейки мочевого пузыря. Она может быть ранним признаком диабетической вегетативной нейропатии. Иногда при вегетативной нейропатии ретроградная эякуляция предшествует импотенции. Кроме того, ретроградная эякуляция может быть следствием применения симпатолитиков (например, гуанетидина), двусторонней симпатэктомии, трансуретральной резекции предстательной железы или шейки мочевого пузыря.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Создан: 02/28/2001. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Copyright © 2001-aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна. |