представляю информацию по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др. на
 
 
Меню
Раздел Медицинская реабилитация
Реклама
         
 Главная
 Библиотека
 Видеоматериалы
 Законодательство
 Мед. реабилитация
 Проф. реабилитация
 Соц. реабилитация
 Дети-инвалиды
 Советы по уходу
 Образование
 Трудоустройство
 Физкультура
 Инваспорт
 Автотранспорт
 Инватехника
 Творчество
 Знакомства
 Секс
 Персональные сайты
 Сайты организаций
 Консультации
 
Поиск по сайту
 

Программы
 
Программы для работы с сайтом: Download Master, WinRar, STDU Viewer и форматы книг. Подробнее...
 
Объявления
 
 
Помощь сайту
 
WebMoney-кошелёк R102054310579
  Яndex-кошелёк 41001248705898
 
Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др. - информация для инвалида-колясочника.
 
Ваш баннер
 
Рейтинг@Mail.ru
Tatarstan.Net - все сайты Татарстана
Rambler's Top100
 
 

Травма позвоночника и спинного мозга диагностика и лечение

Диагностика в острый период травмы

Осмотр пациентов и диагностика травмы спинного мозга (СМ) основываются на предположении о наличии у них сочетанной травмы.
Стандартные направления диагностического поиска в случае предположения наличия травмы спинного мозга:

  1. Выявление локальных признаков травмы. Важным представляется наличие даже незначитель­ного дискомфорта в области позвоночника.
  2. Оценка двигательной активности. Американ­ская ассоциация травмы спинного мозга (ASIA — American Spinal Injury Association, 1992) установила следующие положения: неврологическим уровнем повреждения является наиболее каудальный сег­мент с сохраненной двигательной и чувствительной функциями; при С5-тетраплегии двигательная и чувствительная функции от С6-уровня и ниже на­рушены. ASIA рекомендует следующую шкалу для оценки двигательной функции (мышечной силы) при травме спинного мозга:

0: движения отсутствуют;
1: минимальные движения;
2: активные движения, но не преодолевающие гравитацию;
3: активные движения против гравитации;
4: активные движения против сопротивления;
5: активные движения против сопротивления с усилием.

  1. Оценка чувствительности (тесты на определе­ние болевой, тактильной, проприоцептивной и температурной чувствительности). Существует уни­фицированная шкала тяжести травмы спинного мозга (Fran- kelH.L. et al., 1969):

А: полное отсутствие движений и чувствитель­ности ниже уровня поражения;
В: полное отсутствие движений, но сохранена чувствительность ниже уровня поражения;
С: слабые движения конечностей, недостаточ­ные для выполнения функций;
D: слабость в конечностях, не мешающая выпол­нению их функций;
Е: расстройств нет.

  1. Оценка рефлекторной активности. Вслед­ствие травматического повреждения спинного мозга изменяется активность рефлексов: от полного исчезно­вения до гиперактивности выше и ниже уровня травмы. Повышенная рефлекторная активность наблюдается после травмы и часто сочетается со спастичностью, это обычно соответствует травме меньшей тяжести и предполагает более благопри­ятный прогноз.
  2. Оценка состояния сфинктеров (оценка функ­ции мочевого пузыря и пищеварительного тракта).
  3. Изменения в деятельности сердечно-сосуди­стой системы. Дифференцировать нейрогенный и геморрагический шок у больных с травмой спинного мозга, которые иногда различить достаточно трудно, по­могают следующие положения:

• нейрогенный шок возникает только при по­вреждении выше уровня Т6. Причиной шока при травме спинного мозга ниже Т6 практически всегда является кровотечение;

  1. артериальная гипотензия при изолированном переломе позвоночника без неврологического де­фицита чаще всего обусловлена кровопотерей;
  2. при уровне повреждения выше Т6 могут отсут­ствовать классические признаки кровопотери/кро- вотечения: тахикардия, периферическая вазоконстрикция;
  3. в связи со стертыми клиническими симпто­мами при травме спинного мозга и высокой частотой сопутству­ющих повреждений необходимо провести тщатель­ное обследование в целях выявления источника кровотечения.

7. Изменения дыхательной функции. При кли­ническом обследовании следует определять часто­ту дыхания (ЧД), учитывать экскурсии грудной клетки, движения передней брюшной стенки, на­личие кашля, травм грудной клетки, легких.
Инструментальная визуализация повреждения шейных позвонков предусматривает, прежде всего, рентгенологическое исследование — рентгенограм­мы в трех проекциях: передней/задней (при трав­мах грудного и поясничного отделов позвоночни­ка), латеральной, с открытым ртом. Рентгеногра­фия неинформативна при малых переломах (Schrei- ber D., 2001), данные компьютерной томографии более достоверны при повреждениях С и С2. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет лучше распознавать травмы спинного мозга без по­вреждения костных структур (экстрадуральные ге­матомы, абсцессы, опухоли, кровоизлияния в спинного мозга); МРТ применяется в посттравматический период при ухудшении неврологического статуса. Досто­верность диагноза травмы шейного отдела позво­ночника (ШОП), основанного на рентгенограммах, составляет 67-99% (Crosby E.T., Lui A., 1990). Для постановки диагноза полного или неполного пере­рыва спинного мозга целесообразно использовать методику соматосенсорных вызванных потенциалов спинного мозга.

Оказание неотложной помощи при травме спинного мозга

Лечение пациентов с травмой спинного мозга следует начи­нать на месте травмирования. Иммобилизация ШОП должна осуществляется во всех случаях, ког­да вероятность травмы исключить нельзя. Пациен­тов без сознания следует рассматривать как имею­щих травму спинного мозга до тех пор, пока не будет доказано обратное. На догоспитальном этапе помощь паци­ентам с травмой спинного мозга предусматривает:

  1. иммобилизацию позвоночного столба;
  2. респираторную поддержку;
  3. стабилизацию гемодинамики;
  4. быструю транспортировку в хирургический стационар.

На всех этапах транспортировки больного и диа­гностики необходимо строго соблюдать правило: «голова—шея—грудная клетка — единое целое». Первой манипуляцией является наложение жест­кого «ошейника», препятствующего движениям в шейном отделе, после чего для иммобилизации ис­пользуют шину Kendrick's либо короткую и/или длинную доски.
В качестве респираторной поддержки немедлен­но начинают оксигенотерапию; при нарушении ды­хания и для обеспечения проходимости дыхатель­ных путей (если необходимо) применяется интуба­ция трахеи (слепая назотрахеальная интубация и прямая ларингоскопия) с использованием техни­ки «in-line manual traction» (Albin M.S. et al., 1990). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) прово­дится в режиме нормовентиляции.
Учитывая особенности реакции сердечно-сосу­дистой системы на травму спинного мозга, при артериальной гипотензии (среднее артериальное давление (АДср.) <90 мм рт. ст.) для стабилизации гемодинамики:

    1. пациенту придают положение Тренделенбурга с углом наклона 20-30° (Kelly B.J., Luce J.M., 1996);
    2. начинают инфузионную терапию кристалло­идами, не содержащими глюкозу;
    3. вводят сосудосуживающие средства (при не­обходимости).

Лечение на госпитальном этапе

Наилучшие результаты лечения достигаются в специализированных центрах. Исход зависит от скорости госпитализации, сопутствующих повреж­дений, локализации и тяжести поражения спинного мозга.

Иммобилизация и хирургическое лечение

Для вытяжения позвоночника используют за­крепляемый на голове тракционный аппарат, ко­торый позволяет прикладывать силу в направлении продольной оси шейного отдела. Краниальную пет­лю или жесткий воротник используют при перело­ме костей свода черепа.
На сегодняшний день вопрос о сроках оператив­ного вмешательства при травме спинного мозга является пред­метом дискуссии среди нейрохирургов и травмато­логов-ортопедов (Vaccaro A.R. et al., 1997). Хотя при­знано, что восстановление стабильности позво­ночного столба позволяет в ранние сроки начать реабилитацию пациентов с полным физиологичес­ким перерывом спинного мозга. У пациентов с неполным пе­рерывом спинного мозга любая компрессия спинного мозга, обнаруженная или подтвержденная при МРТ, является показани­ем для оперативного вмешательства (особенно при прогрессировании неврологического дефицита).

Фармакологическая защита спинного мозга

Можно выделить два основных направления фармакологической защиты спинного мозга: поддержание адекватного перфузионного давления, уменьшение вторичного повреждения и обеспечение регенера­ции поврежденных нейронов. Эксперименты на животных подтверждают предположение о том, что при сохранении 4-6% связей корковых нейронов со спинного мозга возможно восстановление двигательной функции (Geisler FH. et al., 1992); если количество «выживших» аксонов превышает 6%, возможно полное восстановление двигательной функции (Young W, 1989).
В табл. 1 представлены принципы стадийности применения фармакотерапии при травме спинного мозга.


Таблица 1
Принцип стадийности в фармакотерапии травмы CM (Green KA et al, 1994)

Острый период травмы спинного мозга

Терапия, направленная на уменьшение вторичного повреждения

Подострая стадия

Нейротрофическая и нейропротекторная терапия (при условии прерывания каскада вторичного повреждения)

Поздний
(хронический) период

Назначение препаратов, улучшающих функцию сохранившихся нейронов

В настоящее время выделяют (и исследуют) не­сколько классов фармакологических препаратов, действие которых направлено на редукцию вторич­ного повреждения:

  1. глюкокортикоиды (метилпреднизолон);
  2. «уборщики» свободных радикалов (скавендже- ры от англ. scavenger — уборщик мусора);
  3. лазароиды (21-аминостероиды) — тирилазад (tirilazad);
  4. антагонисты опиатных рецепторов;
  5. антагонисты NMDA- и AMPA-рецепторов;
  6. мембраностабилизаторы: антагонисты Са2+-ка- налов, антагонисты К+-каналов (4-аминопири- дин);
  7. нейротрофические препараты (GM1).

Глюкокортикоиды
Нейропротекторный эффект стероидов не свя­зан со стероидными рецепторами (Hall E.D., 1992). Механизм их действия связан с ингибированием процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Hall E.D., 1991). Кроме того, эффективность сте­роидов способствует восстановлению кислотно-ос­новного состояния внутри клетки, нормализации энергообразования, оказывает благоприятное вли­яние на вне- и внутриклеточный баланс кальция, Na/K+ТФазу. Метилпреднизолон уменьшает деградацию нейрофиламентов, способствует вос­становлению локального кровотока в посттравма­тический период (Hall E.D. et al., 1992). В мае 1990 г. были обнародованы результаты исследования NASCIS II (Bracken M.B. et al., 1990). У пациентов с полным и неполным повреждением спинного мозга, которым в течение 8 ч с момента травмы назначали метил­преднизолон в дозе 30 мг/кг внутривенно струйно в течение 15 мин, с последующей (спустя 45 мин) инфузией препарата в дозе 5,4 мг/кг в час на протя­жении 23 ч, выявлено улучшение неврологическо­го статуса на 6-й неделе, 6-м и 12-м месяце, по срав­нению с контролем. По результатам дальнейшего анализа наилучшие результаты были у тех пациен­тов, которым метилпреднизолон назначали в пер­вые 8 ч с момента травмы. Кроме того, отсрочен­ное применение метилпреднизолона ухудшало вос­становление неврологического статуса (у пациен­тов, которым метилпреднизолон назначали позже, чем через 8 ч после травмы, отмечен худший невро­логический статус по сравнению с контрольной группой (плацебо)). По результатам исследования NASCIS II было подтверждено наличие положи­тельной неврологической динамики, но достовер­но не установлено, что улучшение функции явля­ется результатом применения метилпреднизолона. При травме спинного мозга процессы ПОЛ продолжаются бо­лее 24 ч, таким образом теоретически возможно, что увеличение продолжительности инфузии до 48 ч улучшит неврологический исход. В 1997 г. опубли­кованы результаты NASCIS III (Bracken M.B. et al., 1997). В ходе исследования сравнивали 24- и 48-ча­совой режимы применения метилпреднизолона (в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно с последую­щей инфузией в дозе 5,4 мг/кг в час) и 48-часовый режим назначения тирилазада. На основании ре­зультатов была выработана следующая тактика:

  1. пациенты, которым назначали метилпредни­золон в течение 3 ч с момента травмы, должны по­лучать поддерживающую терапию в течение 24 ч;
  2. при назначении метилпреднизолона в сроки 3-8 ч с момента травмы инфузия должна прово­диться на протяжении 48 ч.

Результаты применения тирилазада (2,5 мг/кг каждые 6 ч в течение 48 ч) были сопоставимы с та­ковыми метилпреднизолона в течение 24 ч.
Скавенджеры
В настоящее время препараты, обладающие ан- тиоксидантными свойствами, используют только в экспериментах (витамин Е, супероксиддисмутаза, селен). В эксперименте назначение этих препара­тов перед нанесением травмы способствовало зна­чительному улучшению неврологического статуса (Anderson D.K. et al., 1985).
Лазароиды
На сегодняшний день синтезированы вещества со стероидным ядром, не имеющие глюкокортико- идной активности (tirilazad, U-74006F). Способ­ность тирилазада блокировать процессы ПОЛ в 100 раз выше по сравнению с метилпреднизолоном (Zeidman S.M. et al., 1996). Кроме того, препарат об­ладает свойствами связывать ионы железа, нейтра­лизовать свободные радикалы (Hall E.D. et al., 1994). Хотя по результатам NASCIS III назначение тири­лазада пациентам с травмой спинного мозга в 48-часовом ре­жиме (в дозе 2,5 мг/кг внутривенно болюсно каж­дые 6 ч) было эквивалентно по эффективности на­значению метилпреднизолона в течение 24 ч, исследования клинической эффективности тири­лазада продолжаются.
Антагонисты опиатных рецепторов
Исходя из установленной роли эндогенных опио- идов в патогенезе травмы спинного мозга, неоднократно пред­принимались попытки исследовать антагонисты опиатных рецепторов для лечения пациентов с травмой спинного мозга. Однако в исследовании NASCIS II применение налоксона не обеспечивало улучшения неврологического статуса (Bracken M.B. et al., 1990).
Антагонисты кальциевых каналов
Установлено, что нимодипин не улучшал аксо- нальную функцию при травме спинного мозга, возможно в свя­зи с предполагаемой гипоперфузией спинного мозга, обуслов­ленной гипотензивным эффектом препарата (Hag- highi S.S. et al., 1993). Флунаризин в эксперименте способствовал улучшению неврологического стату­са. Получены положительные результаты при соче- танном назначении флунаризина и метилпредни- золона (De Ley G., Leybaert L., 1993).
Антагонисты калиевых каналов
4-аминопиридин — антагонист потенциалзави- симых «быстрых» калиевых каналов (в эксперимен­те препарат способствовал восстановлению прове­дения импульса через демиелинизированные учас­тки аксонов). В небольшом клиническом исследо­вании отмечено восстановление неврологических функций при назначении 4-аминопиридина в ост­рый период травмы спинного мозга; в посттравматический пе­риод выявлено улучшение двигательной и чувстви­тельной функций по сравнению с плацебо, однако через некоторый промежуток времени неврологи­ческая симптоматика соответствовала исходной, что было связано со снижением концентрации пре­парата в плазме крови (Haghighi S.S. et al., 1995).
Из антагонистов NMDA-рецепторов в экспери­менте исследован только препарат МК-801 (анти- конвульсант). При травме спинного мозга у крыс назначение МК-801 достоверно улучшало восстановление дви­гательной и чувствительной активности. В настоя­щее время проходит клинические испытания еще один антагонист NMDA-рецепторов — гациклидин (gacyclidine).
Нейротрофические препараты
Наиболее исследован GM1 (monosialotetrahexo- sylganglioside) — комплекс кислых гликосфинголи- пидов, которые находятся в высокой концентрации в мембранах нейронов (наружная часть билипид- ного слоя мембраны). Неизвестны ни места прило­жения, ни механизм действия GM1. Это соедине­ние присутствует в тканях ЦНС, способствует вос­становлению нервной ткани после травмы, усили­вает ее рост и уменьшает дегенерацию нейронов. GM1 оказывает регуляторное действие (активиру- ет/ингибирует) протеинкиназы, способствует пре­дотвращению глутаматзависимого повреждения нейронов (Geisler F.H., 1993).
Другие препараты и методы
В то время как многочисленные исследования подтверждают церебропротекторный эффект даже умеренной гипотермии в случае церебральной ише­мии, эффекты гипотермии в случае травмы спинного мозга все еще обсуждаются (Conroy J.M., 1994). Доказано, что тяжесть травмы спинного мозга усугубляется при гиперглике­мии. Кроме того, в процессе исследования находят­ся несколько препаратов: мексилетин, некоторые антагонисты опиатных рецепторов пролонгирован­ного действия, тиреотропин-рилизинг-гормон.

Стабилизация гемодинамических показателей

У пациентов с травмой ШОП и потерей двига­тельной функции в ранний период с момента трав­мы, как правило, отмечается: постоянная брадикар- дия (частота сокращений сердца (ЧСС) меньше 60 в 1 мин) и гипотензия (АДср. ниже 90 мм рт. ст.). У пациентов с ЧСС ниже 60 в 1 мин стабилизация АД достигается с помощью вазопрессоров и инфу- зионной терапии. Если эта перемежающаяся тера­пия неспособна вызвать адекватный циркулятор- ный ответ (АДср. выше 100 мм рт. ст., диурез боль­ше 0,5 мл/кг в час), применяется более агрессивная циркуляторная поддержка. Для контроля эффек­тивности инфузионной терапии устанавливается катетер в легочную артерию. В исследовании дока­зано, что обеспечение давления заклинивания ле­гочной артерии (ДЗЛА) 18 мм рт. ст. у пациентов с травмой спинного мозга (тетраплегией) способствует адекват­ной работе левого желудочка (Mackenzie C.F. et al., 1985). В данном случае использовалась дробная инфузионная нагрузка до тех пор, пока ДЗЛА не превышало 18 мм рт. ст. Обычно признаки стаби­лизации гемодинамики достигаются при ДЗЛА 10— 12 мм рт. ст. (Albin M.C., Gilbert J.T, 1989). Показа­ниями к прекращению жидкостной ресусцитации являются: стабилизация АД (достижение нормотен- зии в течение 5—10 мин после прекращения инфу- зии), признаки возникновения интерстициально- го отека легких, ДЗЛА выше 18 мм рт. ст. (Albin M.C., Gilbert J.T., 1989). Если не удается стабилизировать АД с помощью инфузионной терапии, используют вазопрессоры и симпатомиметики:

  1. допамин 2—10 мкг/кг в 1 мин;
  2. добутамин 5—10 мкг/кг в 1 мин;
  3. метараминол (metaraminol) 20—500 мкг/мин — препарат с доминирующим вазоконстрикторным («от ++ до +++») действием и умеренным инот- ропным («+») эффектом (Chiles B.W., Cooper P.R., 1996).

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

При предполагаемой необходимости длительно­го применения ИВЛ отдают предпочтение назо- трахеальной интубации с помощью фиброоптичес- кого бронхоскопа, при которой осторожно вводят седативные препараты и анальгетики. Манипуля­ция может быть выполнена с применением мест­ных анестетиков, если пациент находится в созна­нии.
Пациентам с травмами средней лицевой части и основания черепа назотрахеальная интубация противопоказана. Оротрахеальная интубация у па­циентов, находящихся в сознании, с использовани­ем фибробронхоскопа или «вслепую» является ме­тодом выбора при острой необходимости обеспе­чения проходимости дыхательных путей.
В ретроспективном исследовании 150 пациен­тов с травмой ШОП, которым проводили хирурги­ческую стабилизацию, не было обнаружено разли­чия в неврологическом статусе, если интубацию осуществляли у пациентов в сознании, под общей анестезией, с использованием оротрахеальной тех­ники (Suderman VS. et al., 1991).
Мнения специалистов относительно целесооб­разности использования трахеостомии для обеспе­чения проходимости дыхательных путей противо­речивы. В табл. 2 приведены положительные и от­рицательные стороны трахеостомии у больных с травмой шейного отдела спинного мозга (ШОСМ).


Применение трахеостомии у больных с травмой ШОСМ
Таблица 2

«Зэ>

«Против»

  1. уменьшение «мертвого пространства»
  2. оптимальные условия длясанационной фибробронхоскопии
  3. возможность приема пищи через рот
  1. применение в ургентной ситуации, как правило, связано с большой вероят­ностью технических погрешностей
  2. посттрахеостомические деформации
  3. воспалительные процессы в области трахеостомии
  4. трахеопищеводшй свищ

Трахеостомия может быть использована у паци­ентов с травмой ШОСМ для облегчения спонтанно­го дыхания. В ситуации, когда необходимо экстрен­ное применение ИВЛ и надежная защита дыхатель­ных путей у ослабленного больного с диафрагмаль- ным дыханием (ИВЛ в режиме SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation — в ночное время; частое проведение санационной бронхоскопии), а уровень сознания больного и степень его усталости от эндотрахеальной трубки (ЭТТ) делают невозмож­ным ее дальнейшее сохранение, трахеостомия явля­ется меньшим злом, чем ЭТТ.
При невозможности отменить ИВЛ у пациента с тетраплегией применяют электрическую стимуля­цию диафрагмы. Приблизительно 50% пациентов с травмой С2-С3, тетраплегией и 60% — с травмой Q- С4 в дальнейшем отлучаются от респиратора, хотя это может занять от 2 до 8 лет (Bach J.R., 1991).

Физио- и фармакотерапия дыхательных расстройств

Для поддержания функции легких применяются различные физиотерапевтические методы: аэрозоль­ная терапия, вибромассаж, постуральный дренаж, частое изменение положения тела, ингаляция подо­гретой и увлажненной дыхательной спинного мозгаеси, обогащен­ной кислородом; применение антихолинергических препаратов, симпатомиметиков, муколитиков:
• агонисты в -адренорецепторов (посредством небулайзера) — метапротеренол в дозе 0,3 мл через IPPB (intermittent positive pressure breathing) каждые 4-6 ч;

  1. ипратропий бромид через IPPB по 2 ингаля­ции (дозы) 4 раза в сутки;
  2. N-ацетилцистеин: 1-2 мл 10-20% раствора 5­10 мл изотонического раствора через IPPB; посколь­ку ацетилцистеин потенциально способен вызывать бронхоспазм, он назначается после ингаляции бронходилататоров (Piek J. et al., 1994).

У пациентов с травмой ШОСМ для облегчения кашля применяются методы абдоминальной ком­прессии. Использование абдоминального корсета (если пациент может находиться в вертикальном положении) способствует улучшению функции диафрагмы. Для улучшения эвакуации мокроты из­меняют положение тела пациента (при стабилизи­рованном позвоночнике) каждые 2 ч. Практически у всех пациентов с повреждением ШОСМ развива­ется парез кишечника как следствие вегетативной дистонии. Он обусловливает ограничение экскур­сии диафрагмы — единственной действующей у та­ких пациентов дыхательной мышцы. Нарушения со стороны пищеварительного тракта (гастростаз, ато­ния кишечника) повышают риск аспирации. В этом случае рекомендуется введение назогастрального или интестинального зонда, контроль рН желудоч­ного содержимого. Необходимо отметить, что ком­бинация антацидов, потеря ионов водорода, эффек­ты диуретиков, исключительно парентеральное пи­тание могут вызвать метаболический алкалоз. Это приводит к гиповентиляции, дальнейшему умень­шению объема легких, увеличению шунтирования.
В Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи (КГКБСМП) приме­няется следующий алгоритм физио - и фармакоте­рапии дыхательных расстройств.
Мониторинг:

  1. частота и ритм дыхания;
  2. пульсоксиметрия;
  3. аускультация легких не менее 2 раз в день;
  4. рентгенограмма органов грудной полости (при необходимости);
  5. посев мокроты на стерильность (дважды в не­делю).

Поддержка эффективности дыхания:

  1. при стабильных или стабилизированных пе­реломах каждые 2 ч пациента переворачивают (ле­вый бок/спина/правый бок/спина);
  2. при нестабильных переломах больного пово­рачивают с использованием «in-line manuala trac­tion»;
  3. профилактика паралитической кишечной не­проходимости.

Поддержка проходимости дыхательных путей:

  1. режим CPAP (continuous positive airway pressure) через маску (каждый час). Создание условий для спонтанного дыхания с положительным давлени­ем в конце выдоха: больной осуществляет выдох через трубку большого сечения, конец которой по­гружен в воду на 10-15 спинного мозга;
  2. ингаляционная терапия по схеме.

Респираторная поддержка
Одним из ключевых моментов в ведении боль­ных с травмой спинного мозга является респираторная поддер­жка. Большое значение имеет раннее выявление дыхательной недостаточности и своевременное обеспечение респираторной поддержки (особенно это касается пациентов с травмой ШОСМ).
Пациентам с травмой ШОСМ необходим мони­торинг дыхательной функции (жизненная емкость легких — ЖЕЛ, скорость форсированного выдоха). Особое внимание следует уделять пациентам с про­грессирующим нарастанием дыхательной недоста­точности (ЖЕЛ меньше 2000 мл или 50% от нормы). У таких пациентов необходимо не менее 3 раз в сут­ки осуществлять мониторинг параметров дыхания.
Критерии мониторинга дыхательной системы у больных с травмой ШОСМ
Основные:

  1. дыхательный объем (ДО) (минимально допу­стимый — 5 мл/кг);
  2. ЖЕЛ (минимально допустимая — 10—12 мл/кг);
  3. рентгенография легких (отсутствие изменений);
  4. насыщение (сатурация) крови кислородом (SpO2) (минимально допустимое — 95% при дыха­нии атмосферным воздухом).

Дополнительные:
•рН (7,35-7,45);

  1. парциальное давление углекислого газа в ар­териальной крови (РаСО2) (максимально допусти­мое — 45 мм рт. ст.);

Показания к интубации и проведению ИВЛ (Polatty R.C. et al., 1987):

  1. парциальное давление кислорода в артериаль­ной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст. при проведе­нии оксигенотерапии;
  2. РаСО2 более 45 мм рт. ст. при рН меньше 7,35;
  3. ЧД более 35 в 1 мин;
  4. максимальное давление на вдохе и на выдохе менее 20 и 25 спинного мозга Н2О соответственно;
  5. ЖЕЛ менее 15 мл/кг или меньше удвоенного ДО.

Вначале респиратор должен полностью проте­зировать функцию дыхания с тем, чтобы пациент имел возможность отдохнуть. Для ИВЛ желательно использовать респираторы, работающие в режиме SIMV при условии сохраненного спонтанного ды­хания пациента. При стабилизации гемодинамики ИВЛ в режиме SIMV дополняется РЕЕР (positive end-expiratory pressure) — 5 спинного мозга Н2О, также может быть использована вентиляция в режиме PSV (pres­sure support ventilation).
В КГКБСМП с 1995 по 2000 г. ИВЛ проводили 10,3% больных с травмой ШОСМ. В случаях дли­тельной ИВЛ ощущение дыхательного комфорта у больных, находящихся в полном сознании, дости­гается только в условиях гипервентиляции (Попо­ва Л.М., 1996; Попова Л.М., Алферова В.П., 1997; Баран Ю.В. и соавт., 2000). Дыхательный алкалоз, который компенсируется избыточной экскрецией бикарбоната с мочой на фоне деминерализации ко­стного скелета, ведет к развитию мочекаменной бо­лезни. Увеличение длины дыхательного контура приводит к повышению содержания в нем СО2 и коррекции этого метаболического сдвига.
Отлучение от респиратора
Параметры дыхания, удовлетворяющие крите­риям отлучения от аппарата ИВЛ, достигают этих величин в среднем на 10-21-й день с момента трав­мы. Постепенно снижают частоту аппаратных вдо­хов в режиме SIMV. В течение 4-12 ч после эксту- бации энтеральное питание не проводится. В табл. 3 указаны критерии отлучения от респиратора боль­ных с травмой спинного мозга.
Таблица 3


Критерии отлучения от респиратора (Mackenzie C.F, Ducker TB. 1986)

Показатель

Допустимые значения

Максимальное давление на вдохе

>-20 спинного мозга Н2О

Максимальное давление на выдохе

>+20 спинного мозга Н2О

ЖШ

>1000 мл

Скорость выдоха

>10 л/с (зависит от уровня повреждения)

РаО2ЛЇ02 (FiO2 — фракционная концентра­ция кислорода во вдыхаемой газовой спинного мозгаеси)

>250

Vd/Vt (отношение физиологического мертвого пространства к ДО)

<0,55

Величина комплайенса (compliance)

>30 мл/см Н2О

Профилактика и устранение осложнений

Тромботические осложнения
Доказана эффективность и безопасность назна­чения низкомолекулярных гепаринов в целях про­филактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмбо­лии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с трав­мой спинного мозга: эноксапарин натрия 30 мг подкожно каждые 12 ч (Harris S. et al., 1996). Профилактика ТЭЛА также включает применение антиагрегантов и пневматических чулок.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
У 75% пациентов с травмой спинного мозга развиваются осложнения со стороны мочевыделительной систе­мы, чаще всего — сопутствующая инфекция. У 26% пациентов развивается везикоуретральный рефлюкс (Gallien IP et al., 1998). Наиболее частый возбудитель, выделяемый при бактериологическом исследова­нии, — E. соїі. Профилактика включает принятие следующих мер: перемежающуюся катетеризацию, кондом-катетерный дренаж с абляцией сфинктера. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется в свя­зи с недоказанным эффектом и возможным риском развития антибиотикорезистентной флоры.

Осложнения со стороны пищеварительного тракта
Осложнения со стороны пищеварительного трак­та обычно представлены динамической кишечной непроходимостью или пептической язвой — данное осложнение развивается у 10% пациентов (Piek J. et al., 1994). В острый период травмы для профилактики аспирации и для начала энтерального питания уста­навливается назогастральный зонд. Для профилакти­ки пептической язвы применяют антагонисты Н2-ре­цепторов, сукральфат. У больных с сопутствующей патологией пищеварительного тракта целесообразно применять соматостатин, который ингибирует секре­цию желудка и двенадцатиперстной кишки (в целях профилактики стрессовой язвы), подавляет экскре­торную функцию поджелудочной железы, нормали­зует спланхнический кровоток (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998). Для устранения динамической кишечной не­проходимости используют метоклопрамид, слаби­тельные (магния сульфат, масло касторовое), гипер­тонические клизмы c одновременной стимуляцией кишечника (неостигмин бромид). Необходимо сле­дить, чтобы не возник каловый завал. На стадии ато­нии показано введение газоотводной трубки. По мере восстановления перистальтики стимуляцию с помо­щью клизм заменяют на свечи. Пациенты с травмой спинного мозга нуждаются в нутритивной поддержке в объеме приблизительно 150% от основного энергетического обмена. Необходима высококалорийная, богатая бел­ками диета. При невозможности энтерального при­ема пищи питание осуществляют парентерально или через назогастральный зонд.

Устранение боли

Боль является частым осложнением при травме спинного мозга. Хроническая боль может быть охарактеризо­вана как симпатически опосредованная или нейро- патическая боль. Возникновение боли связывают с потерей нисходящего ингибирования, восстанов­лением структурных и синаптических связей, ак­тивацией возбуждающего влияния, прорастанием или спраутингом нейронов в зону повреждения, активацией вторичных ноцицептивных путей. Ле­чение включает фармакологические препараты, воздействующие на модуляцию боли: амитрипти- лин, карбамазепин, интратекальное применение анальгетиков. Для устранения спастичности вводят баклофен в эпидуральное пространство («баклофе- новая помпа») (Petrozza P.H., 2000).

Мероприятия общего ухода

Являются важной и неотъемлемой частью ком­плекса терапии пациентов с травмой спинного мозга (особен­но с высоким уровнем повреждения и выраженным неврологическим дефицитом). Основное направле­ние ухода — профилактика трофических рас­стройств мягких тканей (пролежней), профилакти­ка суставных контрактур. Для этих целей регуляр­но меняют положение тела (каждые 2 ч), применяют массаж, пассивные движения в суставах.

Особенности анестезиологического обеспечения при травме спинного мозга

В клинику хирургии позвоночника и спинного мозга КГКБСМП с 1996 по 2000 г. поступили 1495 постра­давших с травмой позвоночника. 60% этих пациен­тов не нуждались в хирургическом лечении. Опе­ративные вмешательства проводились 502 постра­давшим (33,6%). На ШОП оперативные вмешатель­ства выполняли в 67% случаев, на грудном отделе — в 8%, на поясничном — в 25%. Общая летальность составила 1,3% (20 пациентов), послеоперацион­ная — 1,4% (7), интраоперационная летальность не зафиксирована.
Единого мнения о целесообразности немед­ленного оперативного вмешательства по поводу травмы позвоночника нет. В клинике хирургии по­звоночника и спинного мозга КГКБСМП показаниями к опе­рации у пострадавших с травмой являются неста­бильность позвоночника, сдавление спинного мозга, повреж­дение твердой мозговой оболочки в результате ранения. По этому вопросу клиника располагает следующими данными: летальность среди пациен­тов, оперированных в первые часы после травмы, составляет 9,5%, в отсроченный период — 0,8%; при этом регрессирование неврологической симптома­тики у пациентов первой группы отмечено в 34% случаев, второй группы — в 52%. Наиболее небла­гоприятным для оперативного вмешательства яв­ляется период с 3-х по 20-е сутки, поскольку в тече­ние 2 суток после травмы максимально нарастает отек спинного мозга, наиболее выражены сосудистые наруше­ния в области травмы, развивается выраженная ды­хательная и сердечно-сосудистая недостаточность (при травме сегментов С(-Т6). Существенным для пациентов с повреждением ШОСМ является то, что в подострый период травмы они адаптируются к условиям самостоятельного дыхания только за счет диафрагмального компонента и это позволяет без труда перейти на самостоятельное дыхание в ран­ний послеоперационный период, избежав ослож­нений, связанных с продленной ИВЛ. Большинство операций выполняют в положении пациента на животе с использованием стола Холл-Релтона, кон­струкция которого позволяет исключить компрес­сию нижней полой вены и избежать вызванных ею гемодинамических нарушений, а также уменьшить заполнение эпидуральных вен. Для пациентов с повреждением ШОСМ поворот на живот является опасным, поскольку на фоне неадекватной симпа­тической компенсаторной реакции возможно раз­витие катастрофической гипотонии, а сам поворот требует, как правило, отключения мониторных ли­ний. При выполнении поворота на живот пациен­ту с травмой ШОП необходимо наложить фикси­рующий воротник.
Мониторинг у данной группы пациентов дол­жен включать: измерение АД, ЭКГ во втором стан­дартном и пятом грудном отведениях, определение SpO2, капнографию (etCO2), контроль диуреза, тер­мометрию. Последняя особенно актуальна у по­страдавших с травмой ШОСМ, поскольку у них бы­стро развивается интраоперационная гипотермия. Длительные оперативные вмешательства обязатель­но должны сопровождаться согреванием пациента с помощью введения теплых растворов, примене­ния одеял и матрасов с подогревом. Контроль цен­трального венозного давления и инвазивное изме­рение АД целесообразно проводить в случаях воз­можной массивной кровопотери у пациентов с сопутствующей кардиологической патологией. При задержке возмещения кровопотери у пострадавших с травмой ШОСМ развивается синдром малого вы­броса, поэтому до ввода в наркоз целесообразно обеспечить два периферических венозных доступа с использованием катетеров 18-16 G. В ряде иссле­дований доказано, что даже существенное сниже­ние онкотического давления не может обусловить развитие отека мозга, тогда как изменение суммар­ной осмолярности — существенно влияет на этот процесс. Следовательно, у больных с гиповолеми- ей и повреждением спинного мозга инфузионной средой вы­бора является 0,9% раствор натрия хлорида, плаз- мозамещающим раствором — раствор гидроксиэ- тилкрахмала, осмолярность которых превышает 300 мосм/л. При одновременном вмешательстве на двух или более позвонках, в том числе при исполь­зовании внутренних фиксаторов с транспедунку- лярными винтами, возможна значительная крово- потеря, что требует применения оборудования для сбора аутокрови в операционной ране (cell-saver) (Морган Дж.Э. мл., Михаил М.С., 2000).
Трудности при интубации трахеи, а также аль­тернативные методики обеспечения ИВЛ описаны во многих публикациях, поэтому целесообразно рассмотреть только два аспекта этой проблемы. При положении вытяжения за теменные бугры быстро развивается гипертонус жевательных мыши, и при оперативном вмешательстве, проводимом в под- острый период, возможна сниженная подвижность височно-нижнечелюстного сустава даже после вве­дения мышечныгх релаксантов. Длительная ИВЛ через лицевую маску из-за невозможности разгиба­ния шеи у пациента с травмой ШОП часто приво­дит к нагнетанию воздушно-кислородной спинного мозгаеси в желудок или вовсе неэффективна. Альтернативой интубации по фибробронхоскопу или ретроградной интубации мы считаем временное применение ла- рингеальной маски. Она также позволяет произве­сти эндотрахеальную интубацию в условиях хоро­шей релаксации без риска для пациента. Однако ларингеальная маска не может быть рекомендова­на к применению в положении пациента на живо­те и не применима при операциях на ШОП с перед­ним доступом, поскольку вызывает спинного мозгаещение мяг­ких тканей шеи и ограничивает хирургический доступ.
Параметры ИВЛ при операции на ШОП такие же, как и в хирургии головного мозга. Спинальный, как и мозговой кровоток, снижается при гипервен­тиляции, поэтому уровень РаСО2 следует поддер­живать в пределах 25-30 мм рт. ст., а режим ИВЛ выбрать таким образом, чтобы повышение внутри- грудного давления бышо минимальным. При ис­пользовании хирургом трансторакального доступа к позвоночнику рационально проведение одноле- гочной вентиляции.
Оптимальными мышечныши релаксантами для пострадавших с травмой спинного мозга являются атракурий и векуроний, поскольку они позволяют исключить из схемы вводного наркоза суксаметоний. Важныш моментом в профилактике гемодинамических на­рушений при вводе наркоза и повороте пациента на живот является коррекция гиповолемии непо­средственно перед операцией. Определенный поло­жительный эффект дает применение противотром- боэмболических чулок, препятствующих заполне­нию поверхностный вен нижних конечностей.
По ряду причин в КГКБСМП в течение длитель­ного времени ингаляционные анестетики не исполь­зуются; для обеспечения длительной анестезии (свы­ше 6 ч) нами применяется комбинация следующих препаратов: натрия оксибутират (суммарная доза не более 60 мг/кг) + тиопентал натрий (суммарная доза не более 12 мг/кг) + пропофол. Тиопентал и пропо- фол — химически совместимые препараты, сочета­ние их носит синергический характер; натрия окси­бутират обладает церебропротекторныши свойства­ми. Эта комбинация позволяет, во-первыгх, избежать нежелательного снижения АД, выгзышаемого пропо- фолом, во-вторыж, добиться адаптации пациента к ИВЛ без повторного введения мышечныж релаксан­тов (что важно у пострадавших с тетраплегией) и так­же позволяет быстро экстубироваты пациента, обес­печив его перевод из операционной в палату, а не в отделение интенсивной терапии.
Критерии отлучения от ИВЛ и экстубации па­циентов с травмой ШОСМ после проведения опе­ративного вмешательства:

  1. гемоглобин >100 г/л;
  2. диурез >50 мл/ч;
  3. 60<ЧСС<110 в 1 мин;
  4. АД систолическое >90 мм рт. ст. без поддерж­ки вазопрессорами;
  5. SpO2>95% при дыжании атмосферным возду­хом;
  6. ЧД <24 в 1 мин;
  7. сила вдоха >20 спинного мозга Н2О.

При сохранении всех вышеуказанный парамет­ров в течение 30 мин, а также при отсутствии угне­тения сознания (проверяется способностью выпол­нять простые указания, например показать язык) пациент может быть экстубирован.
При анестезиологическом обеспечении опера­ций с механическими приспособлениями для фик­сации позвоночника, в частности конструкций с транспедункулярныши винтами, несмотря на ис­пользование фентанила в высоких дозах не всегда удается добиться стабильного течения анестезии. В этом случае оправдано применение адренергичес- ких средств (клонидин). Препарат вводят перед нар­козом в дозе 1,5-2,5 мкг/кг. Клонидин позволяет снизить дозу фентанила, является эффективным в профилактике послеоперационной тахикардии, тошноты и рвоты. Хотя его применение может про­воцировать синдром слабости синусного узла и сни­жение АД в интраоперационный период, его при­менение не считается опасным у пациентов со спи- нальной травмой при проведении адекватного мониторирования и инфузионной терапии. Кроме того, клонидин используется в качестве профилак­тики автономной гиперрефлексии у пациентов с хроническим повреждением спинного мозга (Габа Д.М. и со- авт., 2000).
При интраоперационном вытяжении винтовы­ми фиксаторами существует риск повреждения спинного мозга, при этом виде операций целесообразно после при­менения диазепама и тиопентала натрия для ввод­ного наркоза отказаться от них и использовать про- пофол. Как показывает практика, преднамеренное интраоперационное пробуждение пациента за счет прекращения инфузии пропофола без снижения дозы фентанила позволяет оценить двигательную его функцию после наложения конструкции (Мор­ган Дж.Э. мл., Михаил М.С., 2000).
В послеоперационный период применение нар­котических анальгетиков у пациентов с поврежде­нием верхних отделов спинного мозга не рекомендуется. Об­щее обезболивание в случае применения трансто­ракального доступа дополняют введением местного анестетика в плевральный дренаж (если дрениро­вание выполнено по Бюлау).

Заключение

Таким образом, в терапии травматического по­вреждения спинного мозга можно выделить следующие основ­ные положения:

  • лечение должно быть начато как можно рань­ше (принцип «золотого часа»);
  • обязательным правилом является иммобили­зация позвоночного столба на всех этапах лечения;
  • проведение фармакологической защиты спинного мозга согласно принятому режиму по результатам иссле­дования NASCIS III (метилпреднизолон);
  • стабилизация гемодинамики, коррекция ды­хательных расстройств;
  • при прогрессировании неврологического де­фицита и наличии подтвержденной компрессии выполнение хирургической декомпрессии спинного мозга;
  • профилактика и устранение осложнений.


Популярные материалы Популярные материалы





Облако тегов Облако тегов

 
 
Советую прочитать
 
 
Следите за нами
 
В Контакте Facebook Twitter Livejournal YouTube
 
Случайный анекдот
 
 
Другие проекты сайта
 
 
 
 
 
Создан: 02/28/2001.
Copyright © 2001-aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.