представляю информацию по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др. на
 
 
Меню
Раздел Физкультура
Реклама
         
 Главная
 Библиотека
 Видеоматериалы
 Законодательство
 Мед. реабилитация
 Проф. реабилитация
 Соц. реабилитация
 Дети-инвалиды
 Советы по уходу
 Образование
 Трудоустройство
 Физкультура
 Инваспорт
 Автотранспорт
 Инватехника
 Творчество
 Знакомства
 Секс
 Персональные сайты
 Сайты организаций
 Консультации
 
Поиск по сайту
 

Программы
 
Программы для работы с сайтом: Download Master, WinRar, STDU Viewer и форматы книг. Подробнее...
 
Объявления
 
 
Помощь сайту
 
WebMoney-кошелёк R102054310579
  Яndex-кошелёк 41001248705898
 
Мой баннер
 
Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др. - информация для инвалида-колясочника.
 
Ваш баннер
 
Рейтинг@Mail.ru
Tatarstan.Net - все сайты Татарстана
Rambler's Top100
 
 

Бортфельд С.А. Массаж при ДЦП

Бортфельд С.А. Массаж при ДЦП

 

ВВЕДЕНИЕ

Детский церебральный паралич является заболеванием голов­ного мозга, которое возникает под влиянием различных вред­ностей внутриутробно, при ро­дах и в период новорожденности. В центре клинической кар­тины находятся двигательные расстройства, сопровождаю­щиеся нарушениями функций других анализаторных систем (зрения, вестибулярного аппа­рата, глубокой чувствительно­сти и пр.), а также речи и психики.-
В настоящее время проблема профилактики, лечения и со­циальной помощи этим больным является одной из ве­дущих в невропатологии дет­ского возраста. В системе со­ветского здравоохранения со­здана сеть специализиро­ванных учреждений: отделений патологии новорожденных, детских садов, санаториев, кли­нических отделений, школ-интернатов.
В комплексное лечение детско­го церебрального паралича включаются: медикаментозные средства, лечебная физкульту­ра, ортопедическое лечение, различные виды массажа, в том числе и точечный, и дру­гие средства рефлексотерапии, физиотерапевтические процеду­ры, логопедические занятия и занятия с психологом, обуче­ние навыкам самообслужива­ния, трудотерапия. Непосредственное проведение многих    видов    комплексного лечения возлагается на средних медицинских работни­ков, от подготовки которых во многом зависит успех восстановительного лечения больных.
Точечный массаж, в сочетании с приемами общего массажа, прогреванием по точкам и зонам, коррекция движений, занятия физическими упражнениями и орто­педический режим осуществляются в подавляющем большинстве инструкторами лечебной физкультуры со средним образованием и массажистами.
Применение точечного массажа и других видов ре­флексотерапии обеспечивает более тонкое избиратель­ное воздействие на группы мышц, содействуя норма­лизации движений и поз. Правильное назначение и использование этих методик повышает эффектив­ность лечения во всех возрастных группах. Эти об­стоятельства послужили тому, что в первую очередь точечный массаж получает все большее распростране­ние в различных лечебных учреждениях.
Для оказания помощи в использовании средств ре­флексотерапии авторы предлагают (в первую очередь для инструкторов лечебной физкультуры и массажи­стов) итоги своего многолетнего опыта использования этих методик в Научно-исследовательском детском ор­топедическом институте им. Г. И. Турнера, в психоне­врологическом санатории Ленинграда «Комарове», а также в 68-й больнице Москвы под руководством К. А. Семеновой.
Как показывает опыт, в ряде случаев оказываются более эффективными такие методики рефлексотера­пии, как иглотерапия и блокады. И хотя они приме­няются врачами (по иглотерапии — после специальной подготовки), тем не менее, в данном пособии дается краткое изложение этих методик на основе опыта работы санатория «Комарово» под руководством Э. Д. Тыкочинской. Краткое ознакомление с ними среднего медицинского персонала вызвано рядом сооб­ражений. Ни иглотерапия, ни блокады не проводятся вне комплексного лечения. Чем больше знает средний медработник, тем более творческим окажется его труд. Следовательно, он будет более надежным и верным помощником лечащего врача в осуществлении сложных задач восстановительного лечения при дет­ском церебральном параличе.

ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

При детском церебральном па­раличе нарушение правильного развития центральной нервной системы   наступает   в   ранние сроки (внутриутробно, при ро­дах), что обуславливает недо­развитие и патологию форми­рования высших структур дви­гательного   анализатора.   Это приводит    к    недостаточному контролю   за   патологической активностью   нижних   отделов ствола мозга, что является ос­новой       двигательных       рас­стройств и выражается в нару­шении   управления   движения­ми.    В    первую    очередь    это проявляется в патологии тону­са   мышц   с   появлением   спастичности, ригидности, гипото­нии и переменного тонуса. Спастичность — это повы­шение тонуса мышц, связанное с пирамидными нарушениями, отличающееся   тем,    что    при пассивном растяжении мышцы сопротивление ее является  не­постоянным и в какой-то  мо­мент может исчезнуть. Различ­ного рода  воздействия  (меди­каментозные      средства,      то­чечный     массаж,     физические упражнения   и   др.)   вызывают расслабление           спастичных мышц, которое со временем становится все более дли­тельным, активным и контро­лируемым больным. Ригидность характеризует повышение пластического то­нуса мышц. В этих случаях при пассивном растяжении мышцы напряжение ее  возрастает.  По окончании движения конечность продолжает сохра­нять положение. Различные попытки расслабить ри­гидные мышцы, как правило, остаются безуспешными.
Гипотония выявляется при понижении тонуса мышц с нарушениями статики, несоразмерностью дви­жений, а также другими признаками расстройства функций мозжечка, в частности в наличии походки с покачиваниями и потерей равновесия, промахивания при пальценосовой пробе и пр.
Переменный тонус мышц характерен для гиперкинезов — непроизвольных движений разных ча­стей тела. Они представляют особую группу двигательных расстройств, обусловленных как органически­ми, так и функциональными нарушениями централь­ной нервной системы. Их отличает наличие неесте­ственных поз и незаконченных движений разного характера. Очень часто это сочетается с проявлениями выраженных ранних тонических рефлексов. Все это вы­ступает как результат ослабления контролирующего влияния коры на подкорковые образования. В связи с расстройством регуляции тонуса мышц и с сохране­нием порочных положений частей тела при движениях нарушается возможность нормального чередования состояний определенных мышечных групп (расслабле­ние, сокращение, напряжение, растяжение). Это опре­деляет нарушение основ управления движениями — координации движений. Правильное развитие взаи­моотношений мышц-антагонистов (реципрокность) становится невозможным.
Реципрокность, или реципрокные отношения мышц-антагонистов, заключается в том. что при со­кращении определенных мышц их антагонисты рассла­бляются. Так, чтобы беспрепятственно разогнуть руку в локтевом суставе, действию трехглавой мышцы пле­ча не должно противодействовать сокращение или на­пряжение двуглавой мышцы и других сгибателей пред­плечья. Сложная координация реципрокпых отноше­ний мышц в значительной степени обеспечивается состоянием центральной нервной системы и взаимоот­ношениями двигательных центров. Реципрокные отно­шения между антагонистическими и симметричными мышцами составляют основу управления движениями (координации движений).
Если выполнение движений обуславливается нор­мальными реципрокными отношениями мышц-антаго­нистов, то любая поза какой-либо части тела или все­го тела в целом зависит от способности осуществлять одновременное тоническое напряжение мышц, осу­ществляющих движения в данном суставе для фикса­ции принятого положения. Это удержание позы при одновременном дифференцированном тоническом на­пряжении групп мышц-антагонистов носит название сосокращения, или   коконтракции.
Управление движениями будет эффективным, если оно обеспечит своевременную смену коконтракции мышц, осуществляющих движения в определенном су­ставе, на выполнение активных движений по принципу реципрокности и наоборот.
У детей первых месяцев жизни явления коконтрак­ции отсутствуют. Постепенно, по мере развития постуральных («позных») механизмов, ребенок овладе­вает многочисленными позами (сидение, стояние и пр.). Вместе с этим совершенствуются механизмы коконтракции, без которых невозможно как удержание позы, так и движение как результат быстро происхо­дящей смены определенных поз. Без фиксации суста­вов и частей тела в определенных положениях невоз­можно было бы сохранение вертикального положения тела. Следовательно, явление кокоптракции является одним из главных механизмов противодействия силе тяжести, лежащим в основе опороспособности.
Способность преодоления сил земного притяжения осуществляется путем действия сложнейших механиз­мов. Овладение вертикальным положением тела кон­тролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, которые развиваются по­степенно на протяжении первых двух лет жизни ре­бенка.
На первых этапах основную роль играют струк­туры вестибулярного анализатора, который в период внутриутробного развития контролирует формирова­ние моторики. Раннее созревание (к 24 нед) вестибу­лярного аппарата имеет большое значение для созре­вания моторики плода и новорожденного.
При детском церебральном параличе невозможно правильное развитие реципрокных   взаимоотношений мышц-антагонистов, коконтракции мышц. При нали­чии ригидности мышц с фиксированными порочными позами становится невозможным выполнение этими мышцами движений, а при гипотонии отмечается раз­болтанность в суставах, что подтверждает невозмож­ность осуществления нормальной коконтракции и т. п. Глубокое нарушение основ координации движений ве­дет к тому, что и другие физиологические рефлек­торные механизмы, такие как синергии и синкинезии несут в себе признаки патологии.
Синергия — это сочетанное системное включе­ние мышц различных суставов в выполнение движения или позы тела. Оно обуславливается биомеханически­ми условиями работы мышц, в том числе многосу­ставных. Например, сгибательная синергия в норме выражается в сочетанной работе мышц-сгибателей бедра и голени и разгибателей стопы. Это обеспечи­вает возможное укорочение конечности, что исполь­зуется в различных движениях, таких как ходьба, пере­шагивание или вставание на высокий предмет и т. д. При разгибательной синергии действуют разгибатели бедра и голени и подошвенные сгибатели стопы, что определяет возможное удлинение конечности, как, например, при вставании на носки и т. д. Такого рода физиологические синергии не являются фиксированны­ми автоматизмами, и поэтому здоровый может вы­полнять, например, вставание на высокий предмет с опорой на пальцы, т. е. с подошвенным сгибанием стопы, и может ходить с опорой на пятки при прямых ногах. Таким образом, в случае необходимости любое звено физиологической синергии может быть заме­нено.
В отличие от здоровых, при детском церебральном параличе с наличием патологии тонуса мышц проис­ходят существенные изменения, характеризующие в первую очередь формирование устойчивых порочных поз и движений. Изменяется и сама схема синергии. В связи с гипертонусом мышц, участвующих в сгибательной синергии, включаются не только сгибатели, но и их синергисты — приводящие мышцы и внутрен­ние ротаторы. Это вызывает порочное положение ко­нечности со сгибанием, приведением и внутренней ро­тацией    в    тазобедренном    суставе,    со    сгибанием в коленном и, чаще, в голеностопном суставе. Типич­ная разгибательная синергия нижних конечностей вы­ражается в разгибании в тазобедренном и коленном суставах, внутренней ротации ноги и положении стопы в виде «конской» — pes equinus (фиксированное в раз­ной степени подошвенное сгибание стопы. Стопа опи­рается на передний отдел и разогнутые пальцы, пятка приподнята).
По тому же принципу формируются патологиче­ские синергии верхних конечностей. Сгибание, приве­дение и пронация — ведущая сгибательная синергия и порочное положение всех звеньев руки. При разгиба­тельной синергии рука выпрямлена в плечевом и лок­тевом суставах, отведена назад и внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и приведена, большой па­лец приведен. Основная особенность патологических синергии заключается в том, что наличие повышенно­го тонуса определенной группы мышц, производящих движения в одном суставе (ведущее звено), вызывает содружественное тоническое напряжение мышц, про­изводящих движения в других суставах, включенных в этот автоматизм. При этом образуются порочные положения всех звеньев конечности. Но придание ве­дущему звену среднего положения может содейство­вать разрушению всей синергии.
Несмотря на внешнее сходство порочных положе­ний отдельных частей тела, имеются индивидуальные различия в их формировании.
Например, типичные положения согнутой во всех суставах руки с пронацией предплечья, приведением большого пальца и кисти могут иметь разные ведущие звенья: 1) при повышенной спастичности мышц, осу­ществляющих движения плечевого пояса и в плечевом суставе, фиксируется сгибание и приведение плеча с повышением тонуса мышц надплечья. Как содруже­ственные звенья общей патологической синергии при этом возникают сгибание и пронация предплечья, сги­бание и приведение кисти, приведение и сгибание большого пальца; 2) в образовании того же порочно­го положения руки ведущим звеном может быть повы­шенная  спастичность пронаторов  предплечья  и  т. д.
Здоровый ребенок при овладевании каким-либо движением не сразу выполняет его точно и экономично. Как правило, например, для того, чтобы поймать мяч двумя руками, он включает не только мышцы рук и плечевого пояса, но и напрягает мышцы лица, ног, туловища. Поэтому первые попытки более сложных движений бывают неуклюжи, задачи не выполняются. Это же явление, выраженное в разной степени, отме­чается и у взрослых, в зависимости от развития коор­динации движений. Последующая тренировка способ­ствует повышению точности движений без напряжения не участвующих в нем мышц.
Помимо напряжения не участвующих в движении мышц у здоровых отмечаются и содружественные дви­жения (синкинезии), часто облегчающие выполнение основного движения, например, движения рук при ходьбе. У детей ясельного и дошкольного возраста синкинезии выражены значительно больше, что является возрастным признаком недостаточного раз­вития координации движений. У взрослых содружественные движения чаще всего выявляются как показа­тели недостаточного овладения каким-то навыком или при непривычных, затруднительных действиях. При детском церебральном параличе, как показывают ли­тературные данные, синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля центральной нервной системы.
Имитационные синкинезии чаще про­являются при гемипарезах, при этом ребенок выпол­няет движения здоровой рукой вместо попытки дей­ствовать пораженной.
Координационные синкинезии возни­кают тогда, когда больной не может выполнить от­дельное движение, а выполняет его как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может активно разогнуть пальцы руки, но при выпрямлении всей руки пальцы тоже выпрямляются.
Спастические синкинезии выражаются в увеличении спастичности и усугублении порочного положения конечности при попытке выполнить какое-либо движение, особенно наиболее трудное.
Не менее существенным в патологии движений является формирование различного рода замещений функции пораженных мышц. Эти приспособления  не могут быть названы компенсаторными, как это имеет место при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при последствиях полиомиелита больной с поражением четырехглавой мышцы бедра сохраняет опорную функцию ноги при ходьбе. Это до­стигается за счет переноса центра тяжести (наклон ту­ловища вперед) и фиксацией коленного сустава задни­ми группами мышц-сгибателей голени в коленном суставе и икроножной мышцей. Таким образом, ком­пенсация недостаточности одних мышц другими в данном суставе сохраняет опорную функцию.
При детском церебральном параличе нарушенная функция мышц не компенсируется другими мышцами, осуществляющими движения в данном суставе или ко­нечности, а замещается сокращением или напряже­нием мышц других частей тела. Так, ограничение под­вижности в газобедренном суставе из-за спастичности мышц приводит к тому, что больной действует мыш­цами туловища. При этом он производит перемеще­ние таза, вместе с которым нога переносится с сохра­нением порочного положения.
Таким образом, при наличии выраженной спастич­ности или ригидности определенных групп мышц фор­мируются «верхний» и «нижний» блоки. При «верх­нем» блоке значительно ограничены активные движе­ния в плечевом суставе, а при «нижнем» блоке — в тазобедренном. Все это способствует сохранению по­рочных положений и задерживает развитие активных движений в дистальных суставах руки и ноги.
По мере развития заболевания при пирамидной форме на основе этих нарушений происходят вто­ричные изменения в мышцах, суставах, костях, вызывающие стойкие контрактуры, деформации, слабость мышц-антагонистов. Все это способствует образова­нию сложного патологического стереотипа (порочные позы и движения становятся привычными).
Комплексное лечение этих больных с избира­тельным применением всех средств рефлексотерапии является эффективным.
Понижение тонуса мышц (гипотония) связано с не­достаточной функцией мозжечка и вестибулярного ана­лизатора. Поэтому клиническая картина выглядит ина­че, чем при пирамидных нарушениях.
Известно, что мозжечковые синергии предупре­ждают потерю равновесия, а вестибулярная система помогает его восстановить. Вестибулярный аппарат влияет на статический компонент двигательного акта, который дает начало установочным статокинетическим рефлексам, способствуя тем самым приспособле­нию тела к сохранению равновесия в разных условиях.
При понижении тонуса (атонически-астатический синдром) чаще бывают менее выражены типичные признаки мозжечковых расстройств — несоразмер­ность движений, нарушение пальценосовой пробы и пр., а больше — нарушение равновесия. Это подтвер­ждает, что характерная для больных детским цере­бральным параличом недостаточная функция вестибу­лярного анализатора особенно выражена у больных этой группы. Комплексное лечение этих больных с применением коррекции движений (корректора и отягощения), вестибулярной тренировки и иглотера­пии дает положительный результат.
При наличии гиперкинезов (непроизвольных движений) нарушаются правильные соотношения дви­гательного акта. Так, мышцы-антагонисты могут включаться на любой фазе движения, поза не фикси­руется совместным сокращением мышц, осуществляю­щих движения в суставе, и т. д. Для детского возраста характерно непостоянство степени и формы гиперки­незов, которые при наличии функциональных наруше­ний могут возникать, изменяться и при соответствую­щем лечении исчезать. Снижение гиперкинеза может происходить под влиянием положительных эмоций, спокойной обстановки, при определенной позе больно­го, под воздействием медикаментозных средств, раз­личных методик рефлексотерапии, в сочетании с заня­тиями физическими упражнениями и др. Неоднократ­ное повторение какого-либо движения или позы (т. е. тогда, когда мышцы начинают проявлять координиро­ванную деятельность) является показателем преодоле­ния непроизвольных движений. Непроизвольные дви­жения в ряде случаев сочетаются со спастичностью и ригидностью определенных мышц или выступают как содружественные движения при смешанных фор­мах заболевания. Наиболее типичными при детском церебральном параличе являются следующие виды непроизвольных движений: хореиформные, атетоидные и торсионные. Каждый из этих видов отличается особым характером движений, состоянием тонуса мышц и распространенностью поражений.
Хореиформные движения наблюдаются при поражении стриарной системы и бывают выра­жены в разной степени. Они быстры, размашисты, не­ритмичны, разбросаны по разным частям тела, чаще в проксимальных отделах конечностей. Для них харак­терно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-то незаконченном уровне. Эти движе­ния обычно протекают на фоне гипотонии мышц. Произвольное выполнение какого-то определенного движения затрудняется «вставочными» непроиз­вольными движениями. Например, для того, чтобы поднять руку вперед, больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких как отведение плеча, сгибание предплечья и др., но все же в конце концов ему удается выполнить задание.
Как правило, особенно неудачной бывает первая попытка, больной как бы ищет путь, преодолевая ме­шающие ему гиперкинезы. У большинства последую­щие попытки приводят к значительно лучшим резуль­татам по времени исполнения за счет сокращения «вставочных» движений. Можно предположить, что при этом виде гиперкинеза несоответствие между ста­тическим и двигательным компонентами происходит за счет преобладания последних, о чем говорит и на­личие  гипотонии   и   отсутствие   фиксированных   поз.
Локализация и распространенность гиперкинезов различны — от одной лишь мускулатуры лица до ги­перкинезов мышц всех конечностей, туловища и шеи. Детская церебральная гемиплегия различного проис­хождения нередко осложняется гемихореей, т. е. гипер­кинезом конечностей на одной стороне.
Сильное развитие этого вида гиперкинеза затруд­няет или вовсе лишает больного возможности раз­личных манипуляций с предметами; становятся невоз­можными даже стояние и ходьба. Непроизвольные движения усиливаются при волнении, затихают в бла­гоприятной обстановке и исчезают во сне. В большин­стве случаев этот вид гиперкинезов быстрее других поддается  воздействию  методик  комплексного  лечения, в том числе и применению сегментарного масса­жа, прогревания по точкам, применению корректора движений, отягощению в сочетании с аутогенной тре­нировкой и физическими упражнениями.
Атетоидные движения — медленные, вы­чурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев, отмечаются преимущественно на дистальных частях конечностей, чаще рук. Тоническое сокращение переходит с одной группы мышц на другую, но может и задерживаться на некоторое время в одной из них, в результате чего на этот срок кисть и пальцы могут принять определенное положение, которое затем ме­няется в связи с переходом спазма на другие мы­шечные группы. При длительной задержке спазма мо­гут образовываться более или менее стойкие контрак­туры, придающие дистальной части конечности пороч­ное положение.
Наблюдения за такими больными показали, что при выполнении двигательных заданий основным за­труднением является преодоление спазма мышц, уси­ливающегося в начале попытки, что в дальнейшем дает возможность более свободно выполнить задание, хотя и при этом могут быть помехи из-за спазма раз­личных групп мышц. При попытке к активному дви­жению нарастают и синкинезии в виде усиления гипер-кинезов другой конечности, изменения позы головы, туловища и пр. Таким образом, можно предположить, что многообразие этих движений идет больше за счет многих хаотических комбинаций при сохранении отно­сительно постоянных форм движений.
В отличие от хореиформных движений здесь на первый план выступают преувеличенные тонические и постуральные компоненты, а двигательный является недостаточным.
Атетоидные движения часто встречаются при геми-парезах и других пирамидных заболеваниях и могут выступать как переход от пареза к активному движе­нию. Сочетание атетоидных движений с хореиформиы-ми называется хореоатетозом.
Применение занятий физическими упражнениями в сочетании с различными способами расслабляющего массажа, прогревания, иглотерапии, физиотерапевти­ческих   процедур   дают   положительные   результаты.
Наиболее тяжелой формой является двойной ате­тоз, проявляющийся как симптомокомплекс пораже­ний подкорковых узлов с выраженным атетозным гиперкинезом мышц лица и конечностей с двух сто­рон. В ряде случаев атетоидные и хореиформные дви­жения бывают выражены на двух руках, а на ногах выявляется стойкая гипертония мышц-разгибателей экстрапирамидного характера. Подвижность этих де­тей значительно ограничена, особенно если одновре­менно отмечаются задержка шейно-тонических реф­лексов и недоразвитие важнейших стато-кинетических рефлексов, с присоединяющимися нарушениями череп­ной иннервации (дефекты зрения, слуха, речи и пр.).
Обучение таких детей двигательным навыкам силь­но затрудняется сложным комплексом патологических расстройств, а также и тем, что любая попытка к ак­тивному движению может вызвать генерализованные синкинезии, усиление экстрапирамидного тонуса. В по­кое и при благоприятной обстановке гиперкиыезы мо­гут уменьшаться, а при волнении, испуге, попытке к активным действиям усиливаться.
Комплексное лечение этих больных, как правило, малоэффективно.
Движения торсионные (торсионная дисто-ния) могут быть признаком многих заболеваний или же проявляться как самостоятельная форма болезни, возникающая главным образом после энцефалитов и др. Торсионная дистония как самостоятельная фор­ма болезни является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое начинается в большинстве слу­чаев в детском возрасте и постепенно нарастает. Ти­пичные для этой патологии медленные вращательные движения тела обуславливаются судорогами мышц, осуществляющих ротационные движения головы, ту­ловища, а также проксимальных отделов рук. Спазмы могут быть приступообразными и длительными, гене­рализованными и локальными, сочетаться с другими видами гиперкинезов или быть ими заменены. Состоя­ние тонуса изменчиво, дистония выражается то ригид­ностью, то гипотонией, вслед за изменением движе­ния. В клинике это определяется как расстройство дви­жений, а не тонуса мышц; в двигательном анализато­ре у этих больных нет глубоких и необратимых нарушении, а следовательно, порочное направление им­пульсов может быть заторможено.
При длительном действии медленных судорог, ох­ватывающих мышцы спины, шеи, туловища и прокси­мальных частей конечностей возможно образование сколиотической установки, а со временем и фиксиро­ванного сколиоза.
У больных формируется порочная поза с закручи­ванием вокруг вертикальной оси позвоночника, ком­пенсаторными наклонами и запрокидыванием головы и туловища, с вращением рук кнутри, за спину. Эти неестественные положения тела уменьшаются либо ис­чезают в положении лежа или при определенной позе, движении, как например, при ходьбе назад. Они воз­никают и усиливаются при каких-то определенных по­зах и движениях, например, при ходьбе вперед и т. д. Однако, несмотря на все эти тяжелые условия наруше­ния равновесия, больные сохраняют возможность передвигаться и в большинстве случаев при комплекс­ном лечении с использованием различных средств реф­лексотерапии наблюдаются положительные результа­ты лечения.
Наряду с проявлениями патологии тонуса мышц необходимо также отметить и наличие локальных из­менений кожной чувствительности, отражающих осо­бенности двигательных нарушений. В частности, на стопах отмечаются местные гиперестезии, в разной степени сочетающиеся с нарушениями кожных рефлек­сов стопы. Это является серьезным препятствием для развития опорной функции и может способствовать формированию  порочных поз  и  деформаций  стопы.
В норме отмечаются следующие рефлексы стопы: 1) сгибание и разведение пальцев при нанесе­нии раздражения на подошве у основания II и III пальцев; 2) приведение и супинация стопы, вызы­ваемые раздражением в области головки I плюсневой кости; 3) пронация стопы при раздражении в области основания V пальца; 4) подошвенное сгибание стопы, получаемое при раздражении в центральной части подошвенной поверхности пятки; 5) тыльное сгибание стопы при раздражении в области сухожилия разгиба­телей над голеностопным суставом или штриховании подошвы по линиям между II и III пальцами.
У больных, в зависимости от характера порочного положения, как правило при значительном поражении, со всех зон вызывается только один доминирующий рефлекс, например только усиливается приведение и  супинация  при  варусной  установке  стопы   и   т. п.
При значительных поражениях, а также в ряде слу­чаев после оперативного вмешательства развиваются генерализованные гиперестезии, охватывающие кож­ную поверхность всей конечности и частично туло­вище. Это обстоятельство заставляет бороться с этими нарушениями в первую очередь, так как нормализация схемы тела и движений при этом невозможна. В таких случаях применяют медикаментозные средства, сни­жающие повышенную возбудимость, и в том числе сегментарный и зональный массаж с втиранием ане­стезирующих средств. Проявление их положительного действия создает условия для обучения расслаблению мышц и движениям для закрепления полученного результата.
Решающее влияние на развитие патологии движе­ний оказывает задержка действия ряда ранних тониче­ских рефлексов.
Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) угасает в норме на 2-м месяце жизни. Он про­является у новорожденных в повышении тонуса мышц-разгибателей в положении лежа на спине и сгибателей в положении лежа на животе. При продленном дейст­вии этого рефлекса больной лежит на животе с при­поднятым тазом из-за сгибания ног в тазобедренных и коленных суставах, руки согнуты. В положении сидя голова и туловище согнуты.                                         
При попытках к стоянию ноги не способны к опо­ре, согнуты во всех суставах, ротированы внутрь, стопы в более или менее выраженном эквинусном положении, в сочетании с варусной или вальгусной установкой.
Если больной лежит на спине и у него преобладает тонус разгибателей, то ноги выпрямлены, часто пере­крещены, выражено стойкое эквинусное положение стоп. Попытка приподнять ребенка, лежащего на спи­не, приводит к резкому выпрямлению тела с забрасы­ванием головы назад. При резком выпрямлении туло­вища  и  конечностей ребенок  не может сидеть.   При продлении лабиринтного тонического рефлекса на не­сколько месяцев и даже лет у больных не осущест­вляется контроль за положением головы при разных позах и движениях. Это происходит в связи с отсут­ствием или недоразвитием реципрокных отношений между сгибателями и разгибателями шеи и сочетанно-го их напряжения для фиксации положения головы. Так, при переходе из положения лежа в положение си­дя голова больного последовательно падает назад, а затем вперед.
Продление влияния этого раннего тонического реф­лекса задерживает нормальное становление сидения, стояния и ходьбы, а кроме того, создаются благо­приятные условия для образования порочных синер­гии, поз и деформаций. В более легких случаях за­держка влияния лабиринтного тонического рефлекса может быть выражена рядом признаков: в спокойной позе лежа на животе, больной лежит ровно, но при сгибании ноги в коленном суставе возникает сгибательная синергия с одновременным сгибанием в тазо­бедренном суставе и с тыльным сгибанием стопы. Это связано с некоторым патологическим усилением сгибательного тонуса в положении лежа на животе, что приводит к проявлению патологической сгибательной синергии во всех звеньях.
На спине больной лежит с прямыми ногами, выра­жено эквинусное положение стоп (положение, харак­терное для разгибательной синергии). Однако у того же больного в положении лежа на животе стопы пас­сивно или даже активно выводятся в среднее положе­ние, но при вставании и ходьбе вновь устанавливается выраженное эквинусное положение, что говорит о раз­гибательной синергии.
Тонический рефлекс с головы на ту­ловище проявляется тем, что при повороте головы ребенка в положении лежа на спине вслед за головой одномоментно производится поворот туловища в ту же сторону. Этот рефлекс врожденный и сохраняется у здоровых детей в первые 3 мес. У больных, чаще всего при выраженной патологии, поворот вслед за го­ловой не осуществляется или же надолго сохраняется первичная его форма — поворот «блоком», т. е. всем туловищем.
Тонический рефлекс с таза на туловище проявляется в том, что вслед за поворотом таза туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Так же как и предыдущий рефлекс, он исче­зает у здоровых детей в течение 2 — 3 мес жизни. Пос­ле трех месяцев ребенок уже может производить пово­роты раздельно, появляются механизмы торсии. Они играют большую роль в удержании равновесия при небольших поворотах сидя, а затем стоя. Вместе с этим повышается устойчивость тела при изменениях его положения. Возможность изолированного и раз­дельного выполнения поворотов плечевого пояса со­здает благоприятные условия для развития движений рук, головы и др. У больных, так же как и в предыду­щем случае, этот тонический рефлекс может либо от­сутствовать, либо задерживаться на долгое время, определяя формирование верхнего и нижнего блоков.
Симметричный          шей но-тонический рефлекс (СИГТР) угасает в норме к 5 —6 мес жизни, проявляясь в увеличении сгибательного и разгибательного тонуса мышц конечностей, в связи с изменениями положения головы. При опускании головы усиливает­ся сгибательный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при поднимании головы, наоборот,— усиливает­ся тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Это при­водит к тому, что больные не могут встать на четве­реньки, сидеть, стоять на коленях. При продленном действии рефлекса и отсутствии или недостаточном развитии ряда установочных и сложных цепных реф­лексов задерживается развитие опорной функции ко-, нечностей, отсутствуют координированные движения головы и конечностей. В более легких случаях влияние этого рефлекса может проявляться при сидении с не­достаточно согнутыми во всех суставах ногами (если руки согнуты) или в значительном изменении тонуса мышц-сгибателей и разгибателей при изменении поло­жения головы. Это ведет к замедленности движений, но чаще — к недостаточной опорной -функции конечно­стей в положении стоя на четвереньках, коленях и в вертикальном положении.
Асимметричный         шейно-тонический рефлекс (АШТР) угасает у здоровых детей в 4 — 5 мес и выражается  в том,  что  при  повороте головы усиливается тонус мышц-разгибателей руки на той же стороне и сгибателей на противоположной, что приво­дит к «позе фехтовальщика».
При задержке этого рефлекса у больных теряется необходимая для ручных действий координация «глаз — рука», нарушается ориентация в пространстве. Обычно при этом снижается подвижность взора и сла­бо развита или отсутствует его фиксация на неподвиж­ном и особенно на подвижном предмете, ограничи­ваются в разной степени поля зрения. В более легких случаях действие этого рефлекса проявляется в накло­не и повороте головы в определенную сторону без ви­димого изменения положения рук, но с соответствую­щей позе асимметрией тонуса мышц плечевого пояса и рук. Это может также выражаться в задержке разви­тия координированных действий руками, скорости производимых движений и пр.
Хватательный рефлекс угасает у здоровых детей к 5 —6 мес. Он проявляется в трех видах: 1) вся­кое раздражение кожи ладони вызывает сгибание пальцев и захват раздражающего предмета; 2) если кисть руки сжата в кулак, то захваченный предмет очень трудно отнять даже взрослому человеку; 3) то­ническое рефлекторное «схватывание» наблюдается и на пальцах стоп.
При детском церебральном параличе могут сохра­ниться все эти разновидности. Одновременно форми­руется порочная поза руки с приведением согнутой ки­сти и большого пальца, а также с ограничением супинации и движений согнутой руки в плечевом и локтевом суставах. Это затрудняет развитие коорди­нированных движений рук, что лишает в ряде случаев возможности самообслуживания, обучения письму и необходимым трудовым навыкам. Стертые проявле­ния хватательного рефлекса могут выявляться в за­труднении бросков предметов и в других движениях. Они особенно выражены в замедленном переключении действия мышц-антагонистов. Это же может обусло­вить затруднения в овладении новой координацией движений.
Рефлекс Моро угасает в норме к 4 мес, харак­теризуется быстрым разведением и разгибанием рук, реже ног. Вслед за этим руки сгибаются и приводятся к грудной клетке (охватывание). Этот рефлекс вызы­вается ударом по подушке, на которой лежит голова ребенка, громким внезапным звуком, надавливанием на область живота. При задержке этого рефлекса больные не могут осуществлять точные и целесо­образные двигательные реакции.
При продленном влиянии перечисленных выше ранних тонических рефлексов создаются неблаго­приятные условия и для развития координированной деятельности других анализаторных систем (вестибу­лярного аппарата, зрения, глубокой чувствительно­сти). Это в свою очередь влияет на становление нор­мальных поз и движений, формирование простран­ственных представлений и ориентировки в простран­стве.
В раннем детстве у здоровых детей по мере разви­тия и совершенствования функций центральной нерв­ной системы на смену тоническим рефлексам приходят многочисленные статокинетические рефлексы, являю­щиеся основой формирования произвольной двига­тельной деятельности (лабиринтный установочный рефлекс — ЛУР, установочные выпрямительные ре­флексы, цепные рефлексы, зависящие от ЛУР, реакции опоры и равновесия). Эти рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела с пре­одолением действия силы тяжести, развитие про­извольной двигательной деятельности, опорной функ­ции, равновесия. Именно задержка их своевременного развития характерна при детском церебральном пара­личе.
Со 2-го месяца жизни у здорового ребенка на­чинает развиваться лабиринтный установочный реф­лекс (ЛУР) с головы на шею и ребенок начинает дер­жать голову. Это выражается в поднимании головы младенца лежа на спине и животе и в удержании го­ловы при перемене положения. Он характеризует ста­новление реципрокных отношений мышц-антагонистов шеи с преодолением действия силы тяжести. Из поло­жения лежа на спине с подниманием головы разви­вается способность рук к опоре и переход в положение сидя, а из положения лежа на животе — переход к стоянию на четвереньках, на коленях и переход в   вертикальное   положение.   Таким   образом,   ЛУР является основным этапом в преодолении действия силы тяжести и развития механизмов, формирующих опорную функцию и равновесие.
У больных, особенно при задержке ранних тониче­ских рефлексов, этот важнейший рефлекс либо вовсе отсутствует, либо недоразвит, либо действует одно­сторонне в положении больного лежа на спине или на животе.
У здоровых на основе этого рефлекса развиваются сложные цепные рефлексы, содействующие дальнейше­му развитию механизмов, противодействующих силе тяжести. Это способствует приспособлению всего тела к вертикальному положению, обеспечивающему само­стоятельное передвижение и ручные действия.
Одновременно с развитием ЛУР начинает разви­ваться установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Он вызывает напря­жение мышц-разгибателей шеи, спины, а после 5 мес нижних конечностей, сначала в положении лежа на жи­воте, а затем и при вертикальном положении тела. Действие этого рефлекса обеспечивает возможность удержания тела в положении сидя, стоя, при передви­жении. Недоразвитие этого рефлекса или его отсут­ствие у больных лишает их возможности удерживать голову, туловище в вертикальном положении, они не удерживают голову и туловище при сидении и стоя­нии, овладение этими жизненно необходимыми навы­ками при этом сильно задерживается.
Установочный цепной шейный асим­метричный рефлекс у здорового ребенка фор­мируется с 3 — 4 мес жизни. Он дает возможность удерживать равновесие при разных положениях тела. Так, в положении сидя при толчке вправо ребенок вы­тягивает правую руку в сторону наклона к опоре, а го­лову поворачивает влево, подняв левую руку в сторо­ну — вверх.
При детском церебральном параличе с наличием значительных поражений этот рефлекс не развит, а в более легких случаях ослаблен.
Одновременно развиваются и другие установочные рефлексы, имеющие важное значение для формирова­ния тонуса позы и физического тонуса мышц, что обеспечивает развитие произвольных движений
Сюда относятся рефлексы с тела на тело, с головы на туловище, рефлекс Ландау и др.
Рефлекс с тела на тело имеет большое зна­чение, так как он способствует удержанию тела в нор­мальном положении.
Рефлекс Ландау можно вызвать при подни­мании ребенка в горизонтальном положении двумя руками (ладони проводятся под грудь и живот). Ребе­нок при этом выпрямляет голову и ноги, что подтвер­ждает развитие цепного симметричного рефлекса.
Лабиринтный сложный цепной рефлекс Ландау у больных может или отсутствовать, или быть выра­женным частично, например ребенок выпрямляет го­лову, а ноги висят, реже — наоборот. При отсутствии выраженности этого рефлекса голова, руки, ноги ви­сят. Это еще раз подчеркивает недостаточную зре­лость механизмов, обеспечивающих преодоление силы тяжести,   в   том   числе   и   вестибулярного   аппарата.
Асимметричный цепной рефлекс Пей­пера выявляется так же, но ребенка поддерживают в положении лежа на боку, при этом голова поворачи­вается к свободному от поддержки плечу, ноги вы­прямляются. Оба рефлекса (Ландау и Пейпера) вести­булярные.
У больных рефлекс Пейпера может проявляться односторонне, т. е. на одном боку быть положи­тельным (выпрямление ног и головы), а на другом — отрицательным (голова, руки и ноги висят). Может наблюдаться также (как и при проверке рефлекса Лан­дау) поднимание головы и свисание ног (и наоборот). При одностороннем положительном рефлексе Пейпера можно предположить несимметричную функцию лаби­ринтов, что нужно учитывать при назначении спе­циальной тренировки.
Не менее существенным для нормального развития двигательной сферы ребенка является своевременное становление и совершенствование реакций опоры и равновесия. Опорная функция рук и ног опре­деляется тоническим напряжением мышц, осущест­вляющих движения в суставах, и соответствующей «игрой» тонуса, обеспечивающей сочетанное тониче­ское напряжение мышц других частей тела для удер­жания равновесия.
23Реакция опоры рук у здорового ребенка выявляется к 6 мес, когда, удерживая горизонтально, его прибли­жают к опоре. Ребенок выпрямляет руки навстречу ей и при касании опирается на раскрытую ладонь с отве­денным большим пальцем. У больного руки сгибают­ся, и, если его опустить, то он коснется опоры со­гнутыми руками и лицом. Аналогичная проба прово­дится и для выявления опорной функции ног. Здо­ровый ребенок встает при поддержке сначала на пальцы, а затем на всю стопу. Больной же при отсут­ствии этой реакции поджимает ноги и опускается на носки согнутых ног, что является признаком отсут­ствия опорной функции.
Сочетанное тоническое напряжение групп мышц, главным образом «игра тонуса» мышц туловища, со­ставляет суть проявлений реакций равновесия, когда, например, при толчке удерживается положение тела от падения или обеспечивается скольжение на лыжах, коньках и пр.
В связи с патологией тонуса мышц отсутствие или недоразвитие реакций равновесия у больных значи­тельно влияет на овладение ими жизненно необхо­димыми двигательными навыками (стояние, ходьба и др.), а также на положение отдельных частей тела и осанку больного в целом.
Осанка ребенка, т. е. привычное взаиморасполо­жение частей тела, тесно связана со «схемой тела». При неоднократном повторении любого движения или позы остается их следовой образ в памяти. Таким образом происходит постепенное складывание схемы движения, позы тела. Содержание памяти движений и поз с опытом становится разнообразнее и богаче. С другой стороны, усвоенная схема движений и поло­жений тела обеспечивает автоматизацию заученных движений. Схема положений тела и движений — это основа, закладываемая в течение первых лет жизни, на которой затем легче строятся любые сложные дви­гательные навыки, необходимые в труде, искусстве и спорте. Таким образом, «схема тела» возникает на основе различного рода ощущений собственного тела и его частей, определяющих его позу. «Схема тела» должна быть понята как сложная и развивающаяся в процессе жизни под влиянием опыта единая система безусловных и условных связей. Она определяется ощущениями и представлениями не только о позах тела, но и о движениях. При этом большое значение имеет состояние чувствительности, особенно мышеч­ного чувства. Это выражается в соразмерности движе­ний при выполнении целенаправленных действий (на­пример, протянуть руку настолько, чтобы дотронуться до определенного предмета), а также точности ощуще­ния движений во всех случаях. Другими словами, «схема тела и движений» обязательно включает про­странственные представления, определяющие соотно­шения в расположении отдельных частей тела в покое и при перемещениях в пространстве.
У больных с наличием порочной «схемы тела и движений» порочным оказывается и содержание обратной связи, подкрепляющей патологию статики и движений. Это еще осложняется в тех случаях, когда имеются расстройства глубокой и тактильной чувстви­тельности. При нарушениях глубокой чувствительно­сти больные не могут с закрытыми глазами опреде­лить направление перемещения, например пальца руки. Повышенная тактильная чувствительность в определенной зоне приводит к тому, что малейшее раздражение этой зоны может вызвать несоответ­ствующую двигательную реакцию не только данной части тела, но и других его частей.
Любая порочная поза является привычной, как и сопутствующее ей расположение других частей тела. Это и определяет свойственную больному его патоло­гическую «схему тела и движений», закрепленную опытом и имеющую достаточную прочность, как и любой установившийся и зафиксированный двига­тельный стереотип. Всякая попытка нормализовать порочное положение тела вызывает у больного ощу­щение нового, непривычного, и он невольно стремится к старой, привычной патологической «схеме тела и движений». Вот почему так трудно и не всегда ус­пешно протекает перестройка порочных поз и движе­ний. Для положительного эффекта необходимы стиму­ляция и коррекция при построении новых нормали­зующихся движений, поз и их ощущение. При наличии этих условий будет формироваться правильное содер­жание  обратной   связи,   с  закреплением  новых   про-
25странственных представлений о взаиморасположении частей тела и функции мышц при движениях. Исходя из этих соображений, помимо методики точечного массажа, приведен материал по коррекции движений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО  ПАРАЛИЧА (Методические рекомендации по применению рабочей класси­фикации детского церебрального паралича.   МЗ СССР,  М.,   1973)

Спастическая диплегия по распространению двига­тельных расстройств является тетрапарезом, при кото­ром руки поражаются в значительной степени меньше, чем ноги, иногда минимально. Это та форма, которая известна под названием болезни Литтля. У этих больных чаще всего отмечается вторичная задержка психического развития, у 70% наблюдаются речевые расстройства. Становление двигательных навыков за­труднено. Тонические рефлексы могут исчезнуть к 2-4 годам, иногда не все. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5-2 лет, с теми или ины­ми ограничениями. Наблюдаются патологические си­нергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных положений конечностей, ту­ловища, возникновению контрактур, деформаций.
Двойная гемиплегия — тетрапарез, при котором ру­ки поражены так же тяжело, как и ноги, или еще боль­ше. Преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на много лет тониче­ских рефлексов (шейных и лабиринтного).
Установочные, выпрямительные рефлексы у таких больных почти не развиты, как и произвольная мото­рика. Дети в тяжелых случаях не сидят, не стоят, не ходят. Как правило, наблюдаются тяжелые нарушения психического развития, доходящие до идиотии.
Гиперкинезы различного характера (хореоатетоз, атетоидный гиперкинез, баллизм, торсионная дисто-ния) наблюдаются наряду с параличами и парезами. У этих больных отмечается задержка угасания тониче­ских рефлексов до 2 — 3 лет и более, задержка развития установочных рефлексов на те же сроки. Речевые нару­шения имеются у 90% больных. Интеллект в большин­стве случаев развивается  вполне  удовлетворительно.
Атонически-астатическая форма в от­личие от предыдущих характеризуется низким тону­сом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, с отсутствием или недоразвитием устано­вочных рефлексов и высокими сухожильными перио-стальными рефлексами. Однако к 3 — 5 годам при си­стематическом направленном лечении дети, как прави­ло, овладевают произвольными движениями, хотя характерные для этой формы заболевания (атаксия, гиперметрия, интенционный тремор) остаются. Ре­чевые расстройства наблюдаются у 60 — 70% детей. В 55% случаев, помимо тяжелых двигательных нару­шений, имеет место снижение интеллектуального раз­вития.
Гемиплегическая или гемипаретическая форма развивается в 80% случаев постнатально. В зависимости от интенсивности двигательных расстройств квалифицируется гемиплегия или гемипарез. Чаще при одностороннем поражении больше все­го поражается рука. У 25 — 30% больных отмечаются нарушения интеллекта. Речевые расстройства наблю­даются у 25 — 30% больных.
Суммируя приведенные данные, характеризующие основные двигательные нарушения при детском цере­бральном параличе, необходимо отметить их рефлек­торный характер. Движение возможно, но неуправляе­мо больным в связи с нарушением основ координации движений. Восстановление их в первую очередь связа­но с управляемым чередованием состояния мышц: расслабление, сокращение, растяжение, напряжение. Это является необходимым условием для нормально­го соотношения в работе отдельных мышечных групп при выполнении активных движений, а также функций опоры, равновесия, формирования нормальной схемы тела и движений.
Применение методик рефлексотерапии при детском церебральном параличе имеет патогенетическую осно­ву. При их помощи возможно эффективное воздей­ствие для нормализации управления движениями за счет необходимой регуляции тонуса мышц (добивать­ся их расслабления), стимуляции функции мышц, вос­становления физиологических синергии и улучшения работоспособности двигательного аппарата.

МЕТОДЫ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

В последние годы все больше внимания уделяется комплексному лечению больных, начиная с периода новорожденности. Эта совершенно справедливая уста­новка имеет своей целью предупредить продление дей­ствия ранних тонических рефлексов. Одновременно стимулируется своевременное образование и развитие установочных выпрямительных и сложных цепных ре­флексов как необходимой основы для нормального физического развития ребенка и его двигательной сферы.
Чем старше больной, чем меньше он лечился в раннем возрасте, тем сложнее становится картина двигательных нарушений, тем прочнее становятся по­рочные позы и различные замещения. Это выдвигает необходимость поиска и применения соответствующих средств, способных наиболее эффективно воздейство­вать на рефлекторный характер двигательных наруше­ний.
Необходимость тонкого избирательного воздей­ствия заставила обратиться к одному из старейших методов лечения, использующего разнообразные при­емы раздражения определенных участков кожи, так называемые микрозоны, или точки воздействия, в виде растирания, давления, укалывания, прогревания и т. п., т. е. к методикам рефлексотерапии.
В китайской медицине выявлено до 700 таких то­чек. Они представляют собой наиболее активные участки кожи, воздействием на которые можно изби­рательно влиять на функцию различных систем.
Для облегчения нахождения точек пользуются ус­ловными линиями тела и пропорциональными отрез­ками. На руке эти линии расположены на ладонной и тыльной ее поверхностях. Соответственно разли­чаются: ладонно- и тыльно-лучевые линии, ладонно и тыльно-локтевые линии и срединные линии на обеих поверхностях (рис.  1).
На ноге по передней поверхности расположены три линии: наружная, срединная и внутренняя, на зад­ней — только срединная и на внутренней поверхно­сти — внутренняя (рис. 2, 3, 4).

Расположение точек по линиям и пропорциональным от­резкам па руке

1. Расположение точек по линиям и пропорциональным от­резкам па руке

На туловище по передней поверхности проходит средняя линия от яремной вырезки до симфиза. Па­раллельно ей с обеих сторон идут первая, вторая и третья линии груди и живота. На спине средняя ли­ния проходит по остистым отросткам позвонков от VII шейного до конца копчика, параллельно ей справа и слева идут первая и вторая линии спины (рис.  5).
Все части тела условно разделены на определенное число отрезков, которые служат для нахождения то­чек. Например, точка расположена на ладонно-лучевой линии, на 4 пропорциональных отрезка выше складки лучезапястного сустава и т. д.

Расположение точек на передней поверхности ноги

 

Рис. 2.                                                Рис. 3.
2.  Расположение точек на передней поверхности ноги
3.   Расположение точек на задней поверхности ноги
Измерив длину соответствующей области тела и разделив полученное число на количество пропор­циональных отрезков, получим величину индивидуаль­ного отрезка. Этим можно пользоваться при нахожде­нии точек, руководствуясь указаниями, приведенными в приложении. Как правило, точка находится на гра­нице отрезка и совпадает с определенным углубле­нием, ощущаемым пальцем.
Деление областей тела на пропорциональные отрезки [Усова М. К., Морохов С. А., 1974] представлено ниже:

Область тела                                                                             Число отрезков
Передняя и задняя границы волосис­той части  головы.......                     12
Переносье — точка Да-чжуй (59)                                                            18
Переносье — верхний   край   затылоч­ного бугра..........                            12
Конец мечевидного отростка — линия пупка............                                 7
Линия пупка — верхний край  лобко­вой кости..........                                5
Рука: складка лучезапястного суста­ва — локтевая  складка   .....             12
локтевая     складка — подмышечная впадина ...........                              9

Нога:  верхний край  внутренней  ло­дыжки — подколенная складка             14
верхний край наружной лодыжки —  подколенная складка......                     15
верхний   край   коленной   чашки — уровень   промежности.....                  12
складка   подколенной   ямки — яго­дичная складка........                             13
В санатории «Комарове» под руководством Э. Д. Тыкочинской была произведена попытка переве­сти месторасположение этих точек на мышцы. При этом было отобрано свыше 100 точек, расположенных на основных группах мышц тела. В результате этой работы выяснилось, что подавляющее большинство отобранных точек расположено на апоневрозах, в области сухожилий, т. е. на участках, наиболее снаб­женных рецепторными связями, а также на местах раз­ветвления нервов (рис. 6, 7, 8, 9).
Практическая проверка показала, что не все они одинаково часто бывают использованы. Но, с другой стороны, выявилась необходимость, помимо этих то­чек, искать и другие, воздействие на которые было бы эффективно.
Данные литературы и практическая проверка пока­зали, что точки воздействия имеют ряд особенностей, отличающих их от других участков кожной поверхно­сти. Воздействие на эти точки вызывает своеобразное ощущение ломоты, онемения, покалывания, боли, жжения и других ощущений, отсутствующих при раз­дражении вне их. При практическом проведении точечного массажа наличие такого рода ощущений служит для проверки правильного опреде­ления точки.
Применение методик реф­лексотерапии может оказывать положительное влияние на на­рушенное функциональное со­стояние различных отделов нервной системы, а именно воз­действовать на регуляцию веге­тативных функций и обменные процессы, способствовать ре­гуляции нарушенного мозгово­го кровообращения, стимули­ровать процессы регенерации и компенсации, способствовать восстановлению нарушенных функций различных систем ор­ганизма. Так, например, функ­циональное состояние нервно-мышечного аппарата после иг­лотерапии улучшается, отмеча­ется нормализация тонуса мышц   и   движений,   исчезают асимметрии. К аналогичным выводам приходят и при использовании точечного массажа, прогревания.

Расположение точек на внутренней поверхности ноги

4. Расположение точек на внутренней поверхности ноги
В специальной литературе по китайской медицине никаких указаний о применении иглотерапии, точечно­го массажа, прогревания при детском церебральном параличе не было обнаружено. В связи с этим воз­никла необходимость начать применение методов ре­флексотерапии, руководствуясь общими положениями.

 

Расположение точек на передней (а) и задней (б) поверхности

Рис. 5.
Рис. б.
5. Расположение точек на передней (а) и задней (б)  поверхности
туловища
6. Расположение точек относительно мышц рук

Расположение точек относительно мышц пе­редней и наружной по­верхности ноги

7. Расположение       точек относительно   мышц   пе­редней   и   наружной   по­верхности ноги

Расположение точек относительно мышц зад­ней и внутренней поверх­ностей ноги

8. Расположение      точек относительно мышц зад­ней и внутренней поверх­ностей ноги

Расположение точек относительно мышц туловища спереди и сзади

9. Расположение   точек   относительно   мышц   туловища спереди и сзади

Основной задачей явилась нормализация произволь­ной двигательной деятельности больных. Для содей­ствия улучшению управления движениями использова­лись способы снижения гипертонуса мышц, гиперкинезов, стимуляция ослабленной функции мышц. В этом плане применялись точечный массаж, прогревание по точкам, иглотерапия, новокаиновые блокады.

ТОЧЕЧНЫЙ   МАССАЖ

Пальцевое воздействие на точки известно давно. Еще в древности при лечении детей взамен иглоукалы­вания начали применять надавливание на точку паль­цем (метод прессации, пальцевой чжень). В Японии и Корее широкое распространение получил пальцевой вращательный массаж, включавший надавливание и вибрацию на точках. Наиболее часто он применялся в области так называемых жизненных точек шеи, лица и головы, в результате чего удавалось получать кор­ригирующие реакции внутренних органов. В настоя­щее время ряд авторов из разных стран рекомендуют применение раздражения по определенным точкам для улучшения функций двигательного аппарата.
В данной работе применение точечного массажа рекомендуется на основании многолетнего опыта Ин­ститута имени Г. И. Турнера, санатория «Комарово» [Бортфельд С. А., Городецкая Г. Ф., Рогачева Е. И., 1971] и специального отделения 68-й больницы Москвы   [Семенова   К.   А.,   Польской   В.   В.,   1976].
При практическом проведении любого вида масса­жа важно, чтобы выполняющий эту процедуру знал не только особенности двигательных нарушений при дет­ском церебральном параличе. Не менее важным является и то, чтобы инструктор-массажист развивал тонкость своего осязания и мог этим путем опреде­лять тонус мышц и его изменения. При этом следует помнить указания проф. А. Ф. Вербова: «Руки для массажиста являются его второй парой глаз».
Обязательное условие, содействующее эффективно­сти лечения, — это контакт с больным, умение создать ему хорошее настроение, учет возраста и умственного развития. У старших детей важно мобилизовать их внимание на фиксацию ощущений при достижении ре­зультата — расслабления мышц или проявления их функции. Это необходимо для того, чтобы постепенно добиться самостоятельного воспроизведения этого ощущения больным, а следовательно, добиться желае­мого результата — произвольного расслабления или движения.
Выполняющий различные виды массажа (общие приемы,   точечный,   сегментарный)   должен   помнить о возможном влиянии задержавшихся ранних тониче­ских рефлексов и наличия порочных поз. Поэтому каждый раз по указанию врача при массаже надо при­давать ребенку такую позу, чтобы избежать действия тонических рефлексов. При наличии нестойких по­рочных положений конечностей рекомендуется фикси­ровать стопы, кисти и пальцы в среднем положении при помощи туторов и лонгет. Для укладки больного необходимо иметь набор мешочков, валиков и поду­шек разной величины и плотности.
Основным правилом для проведения любого вида массажа является наличие теплых, чистых рук с обре­занными ногтями, без украшений на пальцах, могу­щих мешать исполнению массажных приемов.
Перед проведением точечного массажа надо стре­миться создать наиболее благоприятный фон для его воздействия. Это достигается предварительным прове­дением приемов общего массажа, сегментарного, те­пловых процедур, введением медикаментозных средств.
При выполнении точечного массажа применяются различные способы давления одним — двумя пальцами и такие приемы общего массажа, как растирание, пунктация, вибрация (поверхностная и глубокая), штрихование. Эффективными оказались приемы, за­имствованные из иглотерапии в виде вариантов тор­мозного и возбуждающего методов. Эти способы раз­личаются между собой по интенсивности, характеру и длительности раздражения.
Так, тормозной метод, используемый в то­чечном массаже, отличается непрерывным воздей­ствием при помощи плавных, медленных враща­тельных движений концом пальца (подушечкой) с постепенным нарастанием силы давления («ввинчи­ванием») и задержкой на глубине с давлением. Повто­рение такого приема проводится 3—4 раза с возвраще­нием каждый раз к исходному положению без отрыва пальца от точки («вывинчивание»). Общая длитель­ность воздействия — до 2 — 4 мин. Если после этого не появится расслабление мышц, надо искать другую точку. Наступившее расслабление мышцы ощущается пальцем и видно по изменению положения или по по­явлению  движения.   По   этому  же   принципу  можно применять легкую поверхностную вибрацию над спастичной группой мышц.
Для возбуждающего метода характерны короткие, сильные надавливания в сочетании с преры­вистым глубоким растиранием, пунктацией, штрихова­нием, с резким быстрым отниманием пальца после каждого приема. Можно включать прерывистую ви­брацию. Этот метод рекомендуется применять одно­временно или последовательно на 2 — 3 точках анало­гичного действия в течение 2 — 4 мин. Успешное применение его вызывает рефлекторное сокращение мышц или движение, что очень важно для стимуляции функционально ослабленных мышц.
Назначение врачом точечного массажа должно быть индивидуальным, на основании результатов функциональной диагностики патологии движений. Эффект от его применения отсутствует при наруше­ниях глубокой чувствительности и незначителен при повышении пластического тонуса мышц, при стойких контрактурах и деформациях. Если при проведении точечного массажа будет отмечаться боль, то после процедуры следует растереть месторасположение точ­ки. Прогревание до и во время массажа значительно повышает эффект воздействия. Прогревание можно проводить и с помощью водяных ванн при температу­ре 38°С. Одновременно в ванне может быть проведен и точечный массаж.

ОСОБЕННОСТИ   ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Как указывалось ранее, восстановительная терапия наиболее эффективна при лечении детей с первых ме­сяцев жизни для предупреждения или снижения двига­тельных нарушений. Это объясняется тем, что уже в период новорожденности и в раннем возрасте у больных закладываются основы патологии двига­тельного анализатора.
Все усилия восстановительного лечения в раннем возрасте должны быть направлены на выработку вер­тикального положения тела ребенка, его передвижений и ручных действий.

При этом основным правилом является соблюде­ние последовательности восстановительного лечения в соответствии с этапами развития двигательных воз­можностей здорового младенца в течение первого го­да жизни. Для противодействия задержке влияния ран­них тонических рефлексов и формирования физиоло­гических синергии в числе основных средств К. А. Семенова рекомендует системный стимулирую­щий точечный массаж. Наиболее полно этот вопрос изложен в работе К. А. Семеновой «Лечение двига­тельных расстройств при детских церебральных пара­личах» (М., 1976). Здесь приводятся некоторые ос­новные положения и примеры, рекомендуемые авто­ром в системе восстановительного лечения больных раннего возраста.
Особенностью системного стимулирующего масса­жа, рекомендуемого К. А. Семеновой, является много­кратная, по возможности одновременная и двусторон­няя, стимуляция функций мышц в ряде точек. Это вызывает синергичное сокращение мышц и движения, даже без сознательного участия ребенка, создает мощный поток афферентных импульсов и способ­ствует закреплению правильных движений и поз. Ре­зультат рефлекторного воздействия в свою очередь стимулирует процесс созревания соответствующих структур двигательного анализатора и помогает «про­торять» новые рефлекторные пути для формирования правильных движений в дальнейшем.
При этом соблюдается общее правило: сочетать точечный массаж с предварительным применением приемов общего массажа, создающего более благо­приятный фон для воздействия стимуляции, а также последовательное применение физических упражнений. При этом одним из главных условий является выбор исходных положений, чтобы избежать влияния шейно-тонических рефлексов, связанных с патологическим из­менением тонуса мышц в зависимости от позы.
Системная стимуляция применяется для своевре­менного развития важнейших установочных рефлек­сов.
Так, если после 3 мес больной не поднимает I олову в положении лежа на спине и животе (отсутствие уста­новочного лабиринтного  рефлекса),  то,   прежде  чем

 

Прием для стимуляции ла­биринтного установочного реф­лекса с головы на шею

10. Прием для  стимуляции  ла­биринтного установочного реф­лекса с головы на шею

Прием для стимуляции ла­биринтного установочного реф­лекса на мяче

11. Прием для стимуляции ла­биринтного установочного реф­лекса на мяче
обучать сидению и ползанию, надо тренировать эти движения.
Рекомендуется: стимулирующий точечный массаж паравертебрально в точках по первой линии спины на уровне II —VII шейных и I —IV грудных позвонков, по­могая ребенку поднимать голову. Для облегчения это­го движения под грудь подкладывается валик (рис. 10) (Все рисунки в этой главе заимствованы из книги К. А. Семе­новой «Лечение двигательных расстройств при детских цере­бральных параличах». М., 1976.). Если этот прием не помогает, то ребенка укладывают грудью и животом на большой мяч, про­изводят несколько качательных движений, а затем применяют стимуляцию по точкам паравертебрально, как это указано выше (рис. 11). При наличии стойкого кифоза в поясничном отделе позвоночника стимуляция точечным массажем производится паравертебрально на уровне от XII грудного до V поясничного позвонка и на уровне от VIII грудного до IV поясничного позвонка.
Точечный массаж для стимуляции по точкам 51, 52, 53 в сочетании с общими приемами массажа и штри­хованием по ходу косых мышц живота применяется для укрепления функций мышц живота как важных для вертикального положения туловища и акта дыха­ния.
При отсутствии своевременного появления рефлек­са Ландау (после 5 — 6 мес) точечный массаж исполь­зуется как средство стимуляции мышц, обеспечиваю­щих удержание на весу головы, плечевого пояса и выпрямленных ног. Эта работа производится после того, как будет выявлен и закреплен ЛУР. Тренировка удержания тела на весу производится в соответствии с фазами рефлекса Ландау. Первая фаза — разгибание шеи, рук и верхней половины туловища. Для ее осу­ществления ребенок укладывается на мяч лицом вниз, и применяется стимуляция паравертебрально по точ­кам шейного, грудного отделов позвоночника, первых трех поясничных позвонков. Мяч рекомендуется слег­ка покачивать, упражнение выполняется перед зерка­лом или с установкой интересных игрушек перед гла­зами или выше головы ребенка. Рекомендуются 3 — 4 повторения, добиваясь длительности удержания до 30-90 с.
Для тренировки второй фазы рефлекса — удержа­ния выпрямленных ног — предварительно проводится большая работа над выполнением больным разгиба­ния в тазобедренном суставе и улучшения функции больших ягодичных мышц. Производится глубокий массаж этих мышц и параллельно расслабление при­водящих мышц в точке 47. Тренировка разгибания производится при помощи штрихования ягодичных мышц и системной стимуляции в точках 45, 70, 48, 43. В заключение для закрепления первой фазы рефлекса проводится упражнение в положении лежа на животе с фиксацией таза и ног (голова и верхняя часть туло­вища вне опоры). Для закрепления второй фазы ре­флекса применяется упражнение в положении лежа на животе (ноги вне опоры). И в том и в другом случае тренируется разгибание и удержание части тела, нахо­дящейся вне опоры.
Наряду с восстановлением действия основных уста­новочных рефлексов, особую важность приобретает развитие физиологических разгибательных синергии, обеспечивающих нормализацию опорности и про­извольных движений.
В выполнении этой ответственной задачи большую роль играет системная стимуляция точечным масса­жем в сочетании с другими приемами массажа и упражнениями. Так, для формирования разгибательной синергии и опорной функции верхней конечности рекомендуется предварительное применение приемов общего расслабления — покачивания в разные стороны в позе эмбриона (рис. 12). Затем ребенок укладывается животом на подложенную свернутую пеленку или пло­ский мешочек с песком. Для стимуляции реакции опоры надо обращать внимание на разгибание кисти и пальцев с отведенным большим пальцем. Обязатель­но нужно добиваться правильной установки лопаток и позвоночника, прибегая к действию точечного мас­сажа для расслабления большой грудной мышцы в точке 50 и стимуляции функции мышц, удерживаю­щих лопатку, штрихованием между лопатками и по­звоночником в точках 61, 62.
Добившись положительного результата в положе­нии лежа на животе, работу над разгибанием верхних конечностей и тренировку их опороспособности про­изводят в исходном положении сидя с опорой пред­плечья на предмет, а коррекцию этого положения — с применением стимуляции точечным массажем в точ­ках 17, 10, 9, 67. Для закрепления разгибания кисти и пальцев с отведением большого пальца используют­ся специальные каталки (рис. 13).
Если свободному движению плечевого пояса и ру­ки препятствует спастичность большой грудной мыш­цы, то предварительно применяется точечный массаж (тормозной метод) в точке 50 на большой грудной мышце, а затем — системная стимуляция в точках 56, 58, 21, 22, 17, 9. После массажа ребенку придается по­за с опорой рук и подниманием головы.
Из двигательных навыков в раннем детстве необ­ходимо отметить повороты тела, сидение, вставание.

Поза эмбриона

12.    Поза эмбриона

Тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке

13. Тренировка разгибательной функции кисти, установочного рефлекса на голову, поясничного лордоза, шейного цепного симметричного рефлекса на специальной каталке

Прием точечного массажа под большим вер­телом бедра

14. Прием точечного массажа под большим вер­телом бедра

Повороты тела в положении лежа затрудняются наличием порочных положений конечностей. Поэтому вначале работают над закреплением разгибательных синергии и опорной функции рук и разгибательной си­нергии ног (см. рефлекс Ландау, II фаза), а затем включают обучение поворотам тела. Вначале это про­изводит инструктор с захватом и перемещением бед­ра, а затем вслед за движением бедра и таза стимули­руется поворот верхней части туловища вместе с рукой и головой. Предварительно применяются при­емы общего расслабления («эмбрион» и др.), точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце и под большими вертелами бедер (рис. 14).
Обучение присаживанию и сидению включается со времени появления физиологического поясничного лордоза. Вначале применяется способ сидения «по-ту­рецки» с фиксацией бедер мешочками с песком. Пра­вильное положение бедер, голеней и стоп корригирует­ся применением точечного массажа, в первую очередь в точках под большими вертелами, для облегчения разведения бедер. Проводится стимуляция разгибате­лей спины штрихованием или по точкам паравертебрально, начиная с поясничного отдела.
При обучении вставанию, помимо приемов, реко­мендованных для восстановления II фазы рефлекса Ландау, может быть предварительно применен то­чечный массаж (тормозной метод) в области больших вертелов и на точках 35, 44, 38, а стимулирующий —
при горизонтальном и вертикальном положении тела в точках 29, 26, 27. Для выработки реак­ции опоры К. А. Семенова рекомендует упражнения на большом мяче. Ребенка укладывают животом на мяч, одной рукой удерживают ножки, другой производят стимуляцию по точ­кам паравертебрально. Затем, поддерживая туловище, опускают его подошвами на опору (рис. 15). Для большей стимуляции реакции опоры перед укладкой на мяч производят глубокий массаж подошв, опу­скают стопы на шершавую поверхность. При укладке на мяч производят щеточный массаж ягодичных мышц. Эти упражнения чередуют со стимуляцией мышц живота и спины.

Стимуляция развития реакции опоры на мяче

15. Стимуляция  развития   реакции опоры на мяче

Приведенные примеры дают возможность убедить­ся, что в раннем возрасте точечный массаж в сочета­нии с приемами общего массажа и упражнениями является одним из основных средств, способствующих решению основных задач восстановительного лечения. Необходимо также подчеркнуть, что приведенные ва­рианты из работы К. А. Семеновой далеко не ис­черпывают предложенных ею материалов, а также возможных других вариантов, выдвигаемых индиви­дуальными особенностями двигательных нарушений. Поэтому комбинации воздействия по точкам в сочета­нии с другими средствами каждый раз должны назна­чаться индивидуально.

РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТА ПРИМЕНЕНИЯ ТОЧЕЧНОГО МАССАЖА У БОЛЬНЫХ ДОШКОЛЬНОГО И ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Применение точечного массажа у детей, начиная с 4 лет и старше, имеет некоторые особенности. Дети этого возраста уже способны к значительному контак­ту. Они могут в известной степени дифференцировать изменения в состоянии своего двигательного аппарата, могут точнее выполнять различные инструкции. С каждым годом расширяются возможности активно­го участия больного в процессе лечения. Все это помо­гает оценивать не только видимый эффект, но и учитывать ощущения больного. Надо обучать его тому, чтобы он и в дальнейшем без воздействия мето­дов рефлексотерапии мог воспроизводить имевшееся у него ощущение, возникающее при расслаблении мышц или при их сокращении, или при самотормо­жении гиперкинезов.
Но задачи, стоящие, в частности, перед точечным массажем в этом возрасте, значительно усложняются. С каждым годом у больного прочнее формируются порочные позы и движения. И с каждым годом все труднее нормализовать его двигательную сферу. Тре­буется более точная функциональная диагностика па­тологии движений, которая подсказала бы необходи­мую лечебную тактику.
С 5 — 6 лет в большинстве случаев явное влияние ранних тонических рефлексов уже не выражено так, как это было в младшем возрасте. Оно чаще всего бы­вает замаскировано проявлением патологических си­нергии, синкинезий, замещений и порочными положе­ниями различных частей тела.
Такая сложность клинической картины потребова­ла некоторых уточнений в использовании точечного массажа в зависимости от поставленной задачи. Ус­ловно можно различать следующие способы воздей­ствия :
местное — на отдельные мышцы (при диагностике двигательных нарушений и при избирательных при­емах воздействия на мышцы);
зональное — эффективно при необходимости воздей­ствия на какую-либо зону, например область коленно­го или голеностопного суставов и т. д.;
системное — необходимо для формирования физио­логических синергии или для разрушения их патологи­ческих проявлений;
сегментарное — применяется в сочетании с приема­ми сегментарного массажа или самостоятельно на сег­ментах позвоночника паравертебрально для воздей­ствия на мышцы определенной части тела (руки, ноги, шеи, туловища).
Точки общего воздействия, как правило, вклю­чаются в избранную серию точек (1—2), но исполь­зуются и отдельно (до 3 — 4), всегда двусторонне, для нормализации состояния центральной нервной си­стемы.
Эффективность точечного массажа зависит от пра­вильного выбора способа воздействия (местное, зо­нальное, системное, сегментарное), определения точек и методов воздействия (тормозной, возбуждающий) и их сочетании,
Точечный массаж у больных старшего дошкольно­го и школьного возраста используется как диагности­ческий и лечебный метод, способствующий нормали­зации двигательной деятельности больных. Хотя диагностика двигательных нарушений осуществляется врачом, но инструкторы лечебной физкультуры и мас­сажисты должны в этом хорошо разбираться, так как непосредственно в процессе занятий перед ними дол­жна быть поставлена задача использовать избранные точки. А кроме того, ими же проводится повторная проверка эффектизности применяемых точек для выяс­нения получаемых результатов. При этом очень важен тесный контакт с врачом для возможной коррекции назначений.
Приведем пример использования точечного масса­жа для диагностики двигательных нарушений. При на­личии у больного с гемипарезом порочного положе­ния руки надо выяснить подвижность в суставах, наличие контрактур или их отсутствие, а также раз­личного рода содружественные приспособления и за­мещения, возникающие под действием патологической синергии или других влияний. В конечном счете, важ­но определить ведущее звено в образовании порочно­го положения руки.
При помощи точечного массажа надо последова­тельно вызвать расслабление мышц, начиная с плече­вого пояса и плечевого сустава. Применяется тормоз­ной метод в точках 50 ка большой грудной мышце, 56 — на надплечъе, 57 — у подмышечной впадины на мышцах лопатки, 58 — на дельтовидной мышце, в той последовательности, как это указано. Иногда воздей­ствие на две первые точки (50 и 56) позволяет вывести плечо в среднее положение, тогда необходимость воз­действия на остальные точки отпадет.
Но если при этом сохранилось порочное положе­ние предплечья, кисти и пальцев, то нужно применить точечный массаж (тормозной метод) для облегчения разгибания и супинации предплечья в точках 22а — на трехглавой мышце плеча, 16 — на сгибателях кисти и пальцев, 65 — на ладонной поверхности в области сгибателей кисти. В точках 65 и 16 может одновремен­но или последовательно применяться массаж тор­мозным  методом,   а   в   точке   22а — возбуждающим.
Если после этого еще осталось сгибание кисти и пальцев и ограничена супинация предплечья, то со­ответственно воздействуют на точки, облегчающие супинацию предплечья и разгибание кисти и пальцев. В точках 67 (двусторонне) проводится массаж тор­мозным методом. На разгибателях кисти и пальцев в точках 5, 6, 9 воздействие производится раздельно (или одновременно, или последовательно), стимули­рующим методом. При этом выясняется роль сгибате­лей кисти и пальцев и мышц, приводящих кисть и большой палец, а также функциональное состояние разгибателей. Для стимуляции отведения большого пальца может быть предварительно применен массаж тормозным   методом   в   точке   66   с   обеих   сторон.
В этом примере воздействие на мышцы плечевого пояса, плечевого и локтевого суставов дало положи­тельный эффект с установкой конечности в среднее по­ложение. Но при этом сохранялось порочное положе­ние кисти и пальцев. Такая стойкость этой фиксации определяет ее как ведущее звено порочного положе­ния. Но остается еще выяснить, что лежит в основе его формирования: гипертонус сгибателей кисти и пальцев, приведение кисти и большого пальца или повышенный тонус квадратного пронатора и их соче­тания. В результате воздействия на эту ведущую груп­пу мышц, при отсутствии стойких контрактур, кисть и пальцы будут выведены в среднее положение так же, как и вся рука.
При наличии более легких поражений подобная проба выявления ведущего звена, проведенная даже иногда в одном суставе, дает возможность установить всю конечность в среднее положение.
Таким образом, местное и частично зональное воз­действие точечным массажем позволяет более точно установить ведущее звено в образовании порочной по­зы конечности, а при наличии контрактур определить возможный предел расслабления спастичных мышц и амплитуду пассивных движений. Это очень важно для дальнейшего комплексного лечения. Такое обсле­дование определяет подбор наиболее эффективных то­чек   и   их   использование   при   дальнейшем   лечении.
Что касается точечного массажа как лечебного ме­тода,   то   при   использовании   его   в   резидуальном периоде детского церебрального паралича в дошколь­ном и школьном возрасте должен быть сохранен как принцип системного множественного воздействия, так и зонального, местного и сегментарного. Все будет за­висеть от выбора различных их сочетаний, в зависимо­сти от конкретных особенностей, двигательной пато­логии. Поэтому нельзя дать единого рецепта для всех больных, даже при сходных особенностях заболева­ния, с одним и тем же диагнозом.
Анализ результатов функциональной диагностики должен помочь определить выбор средств и способы их применения.
Точечный массаж является одним из компонентов комплексного лечения больных, поэтому в дальней­шем будут приведены рекомендации по его использо­ванию в сочетании с физическими упражнениями, укладками, фиксациями, а также использование точеч­ного массажа как специального курса лечения.
Для более удобной ориентации выделены основные направления: 1) содействие снятию задержки влияния ранних тонических рефлексов; 2) содействие нормали­зации подвижности в суставах; 3) содействие норма­лизации дыхания.
Содействие снятию задержки влияния ранних тониче­ских рефлексов. Как указывалось выше, в раннем воз­расте ведущей задачей являлось восстановление фи­зиологических синергии и установочных рефлексов, обеспечивающих нормализацию развития движений и поз. В возрасте старше 3 лет, при отсутствии свое­временного лечения, эта задача становится неосуще­ствимой в том плане, как это решалось в более ран­нем возрасте. В дошкольном и особенно в школьном возрасте у больных формируются и закрепляются по­рочные позы и движения на основе не устраненной первичной патологии. Поэтому в этом возрасте на первый план выступают задачи: разрушить патологи­ческие синергии (а следовательно, и бороться с по­рочными позами), восстановить реципрокные отноше­ния мышц-антагонистов как необходимую основу нормализации движений и поз. Точечный массаж при этом играет большую роль как средство нормализа­ции работы мышц с применением иной тактики воз­действия, чем в раннем возрасте.

 

Исходное положение для упражнений в разгибании головы

16. Исходное  положение для  упражнений   в  разгибании головы

Для снятия действия лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР) в первую очередь необходимо восста­новить реципрокные отношения мышц-сгибателей и разгибателей шеи, плечевого пояса, т. е. добиться координированных движений головы и плечевого по­яса, восстановив механизм действия ЛУР.
Рекомендуется исходное положение лежа на живо­те (рис. 16), под грудь и живот подложена подушка, под нижнюю треть голеней — валик, голени полусог­нуты, руки согнуты в плечевых и локтевых суставах и слегка отведены от туловища, опора — на пред­плечья. В ряде случаев (при наличии выраженной спа-стичности или гиперкинезов) эта укладка дается после общего расслабления, осуществляемого следующим образом: в положении лежа на спине ребенку придают позу эмбриона (Бобат) с согнутой головой, туловищем и конечностями. В этой позе производятся легкие, плавные, ритмичные покачивания, добиваясь расслаб­ления мышц тела.
Перед укладкой больного на живот производится точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце, а затем, уложив ребенка на живот, воздействуют на точки 56 — на надостной ямке и 62 — у нижнего угла лопатки для расслабления мышц плечевого пояса. После расслабления этих мышц приступают к стимуляции разгибателей шейно­го отдела позвоночника в точке 59 и штрихованием паравертебрально от II до VII шейного позвонка. При пассивно-активных движениях важно следить, чтобы они производились разгибателями шеи, без перемещения плечевого пояса. Только при соблюде­нии этого требования возможно выделение действия

 

Исходное положение для упражнений с движением плечевого пояса

17. Исходное  положение  для  упражнений  с   движением плечевого пояса
мышц-разгибателей шеи, а значит, и восстановление реципрокности в действиях мышц-антагонистов. Ме­тодист-массажист помогает больному небольшим да­влением на лоб.
По мере усвоения больным правильного поднима­ния головы переходят к следующему комплексу, обес­печивающему изолированные движения и восстановле­ние реципрокности мышц плечевого пояса.
Исходное положение лежа на животе, подушка подложена под живот, голова свободно опущена, руки согнуты, опора — на предплечья, стопы свисают за край стола (рис. 17). Предварительно проводится рас­слабление путем воздействия на точки 50 и 56, как и в предыдущем примере. В точках 61, 62 над внутрен­ним краем лопатки применяется массаж (стимулирую­щий метод), подкрепляемый штрихованием от вну­треннего края лопатки к позвоночнику для облегчения приведения и фиксации лопаток без поднимания го­ловы.
Такое раздельное обучение разгибанию шеи и све­дению лопаток содействует восстановлению координи­рованных движений и поз, обеспечивающих самостоя­тельное устойчивое положение головы. Одновременно восстанавливаются движения других частей тела без изменения положения головы. Такой способ обучения снимает и обычное замещение, к которому прибегают больные, используя при попытках поднимания головы напряжение мышц плечевого пояса, а не шеи.
В тренировочных упражнениях важно обратить внимание на опороспособность предплечья, а затем ладони   с. выпрямленными   и   слегка   разведенными пальцами, с отведением большого пальца (предплечья приподняты от опоры). Рекомендуется предваритель­но или во время выполнения упражнения стимулиро­вать разгибатели кисти воздействием на точки 5, 6, 9.

 

Исходное положение для упражнений со сгибанием головы

18. Исходное  положение для  упражнений  со   сгибанием головы
В исходное положение лежа на спине больной укладывается с подушкой, подложенной под голову и плечевой пояс, ноги согнуты, под коленными суста­вами — валик, руки свободно скрещены (рис. 18). Перед началом занятий, как и в предыдущем примере, производится прием общего расслабления в позе «эм­бриона» и применяется массаж (тормозной метод) в точках мышц плечевого пояса с двух сторон, а также в сегментарных точках III —VI шейных позвонков для расслабления разгибателей. При выполнении движе­ний с помощью и активных движений с подниманием головы важно, чтобы больной касался подбородком яремной вырезки грудины без перемещения плечевого пояса. Вначале движение производится пассивно, и ме­тодист-массажист должен направлять его небольшим давлением на затылочную кость. Стимуляция про­изводится по ходу мышц-сгибателей шеи при помощи штрихования.
Применение точечного массажа в обоих случаях ре­комендуется до овладения больным активными движе­ниями головы в разных направлениях, в разных ис­ходных положениях и удержанием ее в разных позах. Это и составляет основное содержание тренировочных упражнений.
Восстановление двигательной формулы ЛУР ведет не только к снятию патологического влияния ЛТР, но и  влияет на  торможение  действия  СШТР.  Как  уже указывалось ранее, продленное действие СШТР задер­живает развитие координированных движений головы,' конечностей и их опороспособности. Этот рефлекс ча­сто сочетается с ЛТР, что значительно усложняет кли­ническую картину.
Точечный массаж при продленном дей­ствии СШТР имеет своей целью содействовать становлению реципрокных отношений мышц-антаго­нистов и координированной их деятельности при из­менении положения головы. Пробой для определения степени выраженности СШТР является положение на четвереньках с удержанием его при изменениях поло­жения головы. Одновременно оно является выгодным для тренировки опорной функции конечностей. Поэто­му для преодоления влияния СШТР обучение стоянию на четвереньках и использование его как исходного положения для движений конечностей и головы является ведущим.

Вначале после приемов общего расслабления и то­чечного массажа тормозным методом в точках обще­го действия (66, 67, 69, 70) ребенку придается поза стояния на четвереньках с подкладыванием под живот большого, достаточно плотного валика, являющегося опорой для туловища (рис. 19). Ребенок устанавли­вается на мате так, чтобы стопы были опущены за его край; на голени кладется груз. Для удержания со­гнутых ног при прямых руках предварительно приме­няется точечный массаж для расслабления прямой мышцы бедра (в точках 41, 40), а на руках — стимули­рующие разгибание приемы (в точках 22а, 9), голова поддерживается в среднем положении. Затем произво­дятся повороты и наклоны головы с помощью с со­хранением общего положения тела. Постепенно пере­ходят к активному выполнению этих движений на какой-либо ориентир, а с помощью — на косые напра­вления движений и в конце концов на сгибание и раз­гибание шеи.
В дальнейшем переходят к движениям с помощью и активным движениям конечностей из того же исход­ного положения стоя на четвереньках, следя за сохра­нением среднего положения головы.
Коррекция движений конечностей производится при помощи точечного массажа.

Облегченное положение для обучения стоянию на четве­реньках

19. Облегченное положение для обучения стоянию на четве­реньках

Например, в исходном положении стоя на четве­реньках — поочередное поднимание правых и левых руки и ноги или одновременное поднимание правой руки и левой ноги и наоборот. В более сложных ва­риантах эти движения могут сочетаться с движениями головы (наклоны, повороты).
При движениях с помощью и активных движениях важно исключить возможные замещения (разгибание пальцев вместо разгибания стопы, движения не в тазо­бедренном суставе, а вместе с тазом и т. д.). Для ис­ключения этих замещений разгибание ноги надо про­изводить после предварительной фиксации стопы и пальцев шинкой в среднем положении.
В ряде случаев при выраженной спастичности сги­бателей нижних конечностей предварительно рекомен­дуется провести прием общего расслабления в позе эмбриона или сегментарный массаж (см. стр. 76), или системный точечный массаж тормозным методом для расслабления сгибателей. При этом могут быть ис­пользованы точки 46 (на прямой мышце бедра), 47 (на приводящих мышцах бедра), 35а (на трехглавой мыш­це голени). Старшим детям это может проводиться так, как это указывалось ранее, или двумя руками на одной стороне, или по группам точек одновременно с обеих сторон.
Тренировочные упражнения направлены на улучше­ние подвижности в суставах и опорной функции в раз­ных исходных положениях. По ходу занятий, при не­обходимости улучшения двигательной или статиче­ской функции отдельных мышц или групп мышц, окружающих сустав, системный способ воздействия можно заменить местным или зональным.

Тренировочные упражнения верхних конечностей должны проводиться не только для закрепления разгибательной синергии и опорной функции, но и для вос­становления супинации предплечья. Для этого обычно приходится применять способ зонального или мест­ного воздействия.
При наличии влияния АШТР, ограничи­вающего возможности координированных действий рук и ориентации в пространстве, для устранения разгибательной синергии мышц руки рекомендуется си­стемная стимуляция в точках 18 — на двуглавой мыш­це плеча, 16, 65 и 3 — на сгибателях кисти и пальцев. Может быть применен массаж тормозным методом на разгибателях в точках, которые указывались выше. На другой руке для устранения сгибательной си­нергии применяется в первую очередь системный мас­саж тормозным методом на мышцах плечевого пояса и плечевого сустава в точках 50, 56 и 58. Затем прово­дится системная стимуляция разгибателей предплечья и кисти в точках 22 и 22а — на трехглавой мышце плеча, 10 — на середине тыльной поверхности пред­плечья, 9 — на тыльной поверхности лучезапястной складки.
Упражнения, закрепляющие результат, должны быть направлены не только на тренировку опорной функции и движений в суставах, но и сочетаться с дви­жениями головы, противоположными схеме АШТР, а также с упражнениями для увеличения полей зрения. Нарушения полей зрения (ограничение, асимметрия, исключение некоторых направлений взора и т. д.) зна­чительно задерживают развитие координационной ос­новы ручных действий («координация глаз — рука»), развитие пространственных представлений.
Для улучшения состояния полей зрения могут при­меняться специальные упражнения на увеличение под­вижности   глаз.   Для   этого  больного   усаживают  на стул, фиксируют рукой его голову в среднем положе­нии   (можно   облегчить   исходное   положение,   путем опоры согнутыми руками на стол). В другую руку ме­тодист берет предмет и перемещает его в разных на- | правлениях,   прося  больного  неотступно  следить  за ' ним глазами без движений головы.
Для определения полей зрения могут быть исполь­зованы те же исходные положения, что и в предыду­щем примере. Но теперь больной должен смотреть только вперед, не перемещая глаз и головы. Методист берет неизвестный для больного предмет (который можно менять) и из-за головы больного полусогнутой рукой перемещает его дальше или ближе от больного медленными движениями с задержкой на каком-то уровне. Доведя предмет до контрольного уровня, ме­тодист просит его назвать. Последовательными попыт­ками, заканчивающимися узнаванием предмета, опре­деляется поле зрения.
Это упражнение доступно детям школьного возра­ста. Правильное выполнение его обеспечит необходи­мую тренировку, способствующую улучшению полей зрения, ориентировки в пространстве и формированию пространственных представлений.
В самом начале работы по снятию патологическо­го влияния СШТР и АШТР, при которых тонус конеч­ностей зависит от положения головы, желательно все движения и упражнения, направленные на тренировку опорной функции, в первое время проводить в поло­жении лежа (голова — в среднем положении) с приме­нением вариантов точечного массажа. После того, как больной освоит контроль за выполнением разучи­ваемых движений и опоры без перемещений головы, задания можно усложнять применением различных ис­ходных положений с обучением совместным и изоли­рованным движениям конечностей и головы, противо­положных схемам рефлексов.
Например, при тренировке с учетом действия СШТР, можно предложить такие упражнения:
1)  сидя на стуле с согнутыми ногами сгибание го­ловы, руки в стороны;
2)  разгибание головы  и  ног  с  подниманием  рук вверх  и  т. д.,   а  также   упражнения   для   улучшения опороспособности ног и рук.
При проявлении хватательного ре­флекса затрудняются ручные действия, так как вы­сокая спастичность сгибателей кисти и пальцев и за­медленное переключение со сгибания на разгибание задерживают обучение прикладным навыкам и про­извольным движениям. Точечный массаж при наличии сгибательной синергии применяется для расслабления этих мышц так, как это указывалось ранее. Основное внимание уделяется зональной стимуляции на разгиба­телях в точке 9, на точке общего воздействия — 66 и на отводящей мышце большого пальца — 1. Особое внимание необходимо обращать на восстановление функции отведения большого пальца, так как приведе­ние и сгибание его является наиболее стойким призна­ком хватательного рефлекса. В ряде случаев дополни­тельно применяется массаж тормозным методом в точке 2 (на середине ладони) и в точке 4 — для рас­слабления сгибателей пальцев.
Тренировочные упражнения включают сначала сги­бание и разгибание кисти с согнутыми пальцами (в ку­лаке), а затем (при фиксированном лучезапястиом су­ставе) — сгибание и разгибание пальцев. Захваты и броски предметов желательно проводить с фикса­цией кисти в среднем положении и слегка отведенным большим пальцем при помощи укороченной шинки (рис. 20) или 8-образной повязки.
Ранее уже указывалось, что задержка развития фи­зиологических выпрямительных, установочных и сложных цепных рефлексов проявляется не только их отсутствием, но и недостаточной их выражен­ностью. Так, установочный лабиринтный рефлекс Лан­дау может проявляться частично. Одна часть рефлекса связана с подниманием головы, вторая — с поднима­нием выпрямленных ног. Для восстановления полной схемы этого рефлекса К. А. Семенова рекомендует ряд упражнений на большом мяче для детей раннего возраста. У более старших мяч может быть заменен большим упругим валиком, свернутым из матраца, поролона.
Обучение и тренировка схемы рефлекса Ландау будет более эффективной, если применять стимуляционный точечный массаж, как это указывалось для детей раннего возраста.

Укороченная шинка для руки

 

20. Укороченная шинка для руки:
а — общий вид, б — положение на кисти

Содействие нормализация подвижности в суставах.
Как уже указывалось ранее, чем старше больной, тем меньше выявляются признаки задержавшегося дей­ствия ранних тонических рефлексов. Только при нали­чии очень тяжелых нарушений можно отчетливо ви­деть их типичное воздействие. В основном же, при наличии патологии тонуса мышц, формируются и за­крепляются порочные позы с ограничением подвижно­сти в суставах, снижением опорной функции, замеще­нием функций спастичных мышц и их антагонистов, находящихся в состоянии пареза. Вот почему задача нормализации движений в суставах с улучшением опорной функции конечности является очень важной в резидуальном периоде детского церебрального пара­лича у больных дошкольного и школьного возраста. Хотя при действии средств рефлексотерапии (то­чечного массажа, иглотерапии, прогревания и др.) оказывается  избирательное  воздействие  на   какие-то мышцы или группы мышц, это не означает, что эти мышцы сами по себе способны устранить порочную позу или ее создать. Сложные биомеханические и фи­зиологические механизмы, обеспечивающие всю дина­мику и  статику  человеческого  тела,  всегда  связаны в разной форме и степени с большим числом мышц. Чем подвижнее и свободнее эта связь, тем более со­вершенной становится координация движений. Изби­рательное воздействие на определенные, ведущие в па­тологии мышцы и группы мышц облегчает выполне­ние этих сложных связей двигательной деятельности. Но при этом не надо забывать, что предложенные да­лее рекомендации не исключают, а предполагают учет и необходимость воздействия и на другие мышцы, без изменения патологического состояния которых нельзя нормализовать положение частей тела и их движение. Приведем   примеры,   характеризующие   типичные отклонения в работе мышц при ограничении подвиж­ности и наиболее часто встречающиеся назначения то­чечного массажа в комплексном лечении.
«Верхний  блок»  образуется при ограничении подвижности в плечевом суставе, в данном случае свя­занной со спастичностью большой грудной мышцы, сгибающей плечо и вместе с ним перемещающей пле­чевой пояс кпереди. При этом наблюдается значитель­ное напряжение верхней порции трапециевидной мыш­цы, удерживающей поднятый плечевой пояс. В связи с синергичным напряжением передней порции дельто­видной мышцы рука не только согнута в плечевом су­ставе, но и слегка отведена. Двуглавая мышца помо­гает    фиксировать     согнутое     плечо     и,     участвуя в сгиба тельной синергии, сгибает предплечье; таким же образом может включаться и круглый пронатор, содействуя пронационной установке предплечья.  Ос­новной разгибатель плеча — трехглавая  мышца   пле­ча — растянут и находится в состоянии пареза. Широ­чайшая   мышца   спины   является   главным   образом синергистом большой грудной мышцы в приведении плеча и участвует в фиксации положения.
В данном примере рекомендуется предварительно провести сегментарный массаж и приемы общего рас­слабляющего массажа. Ребенка укладывают на живот, кладут подушку под грудь и валик — под нижние трети голеней, руки свободно согнуты с опорой на пред­плечья, голова опирается подбородком на подушку. Производится точечный массаж тормозным методом в точках 56 на надплечье и 63 на широчайшей мышце спины. При повороте на спину под голову кладут не­большую подушку, под колени — валик; применяется точечный массаж тормозным методом в точке 50 на большой грудной мышце. В той же позе ребенок укладывается на край кушетки так, чтобы рука могла быть спущена за край. Рука сгибается в локтевом су­ставе, пальцы согнуты, кисть выпрямлена. Массажист-методист удерживает это положение, фиксируя одной рукой область лучезапястного сустава, а другой рукой производит стимуляцию в точках 22 и 22а с одновре­менными качательными движениями в плечевом суста­ве вперед и назад, с постепенным выпрямлением руки в локтевом суставе при движении вперед. При этом необходимо следить за тем, чтобы рука не отводилась в сторону. По той же схеме производятся активные движения в положении сидя на стуле с опорой на его спинку, а затем и без опоры, но только после того, как больной свободно начнет выполнять движения сам, без поднимания плечевого пояса.
В исходном положении лежа на животе, а затем си­дя, упражнения выполняются со стимуляцией штрихо­ванием от лопаток к позвоночнику и по точкам 61, 62 для сближения лопаток без поднимания плечевого по­яса. Дополнительно применяется прогревание тор­мозным методом по симметричным точкам общего воздействия на руке — 67, 65, 68 — с обеих сторон по одной паре точек на сеанс.
В дальнейшем тренировочные упражнения должны быть направлены на выполнение круговых движений плечевого пояса и в плечевом суставе (рука согнута в локтевом суставе и фиксирована методистом). Когда больной самостоятельно будет делать изолированные движения плечевым поясом и в плечевом суставе, «верхний блок» будет ликвидирован и, следовательно, станут более свободными движения нижележащих звеньев руки.
Можно предложить следующие варианты упражне­ний: 1) Исходное положение сидя верхом на скамейке, руки на  пояс,  круговые движения  плечевым  поясом медленно и с изменением скорости, а также с останов­ками по сигналу в определенном положении. 2) То же в исходном положении руки к плечам. 3) Стоя; но­ги — на ширине плеч, руки — вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Одновременное или поочередное вы­полнение круговых движений прямыми руками с изме­нением амплитуды и скорости движений и с останов­ками по сигналу в определенном положении.
Все эти упражнения чередуются с упражнениями на расслабление мышц рук и плечевого пояса и сочетают­ся с ритмичным дыханием.
Одновременно надо тренировать опороспособность рук в исходном положении стоя на четвереньках, сидя, с опорой о края стула, добиваясь с помощью стимули­рующих приемов опоры на раскрытую ладонь и пальцы.
Нефиксированная сгибательная кон­трактура локтевого сустава гложет быть различной по происхождению.
При повышенном тонусе двуглавой мышцы плеча предплечье обычно согнуто и находится в положении пронации, так как в синергию включается круглый пронатор. Как правило, разгибание в локтевом суста­ве при этом ограничено в связи с недостаточной функ­цией трехглавой мышцы плеча. В этом случае при рас­слаблении двуглавой мышцы или стимуляции трехгла­вой мышцы плеча предплечье может быть установле­но в положение супинации с разгибанием в локтевом суставе. Предварительно перед применением точечно­го массажа и пассивно-активных движений применяет­ся общий массаж конечности, особенно трехглавой мышцы плеча, а затем — стимуляция в точках трехгла­вой мышцы 22 и 22а с применением «клюющего» ме­тода прогревания (см. «Прогревание»).
Неполное разгибание может быть связано с гиперто­нусом плечелучевой мышцы. При этом предплечье обычно находится в среднем положении. В этом слу­чае главное внимание необходимо обращать на сниже­ние тонуса плечелучевой мышцы. Для этого могут быть применены разные способы: предварительное втирание мази, рекомендованной В. М. Пигиным (ла­нолин — 45, персиковое масло — 45, анестезин — 10 ве­совых частей) с предложенным им способом расслабляющего массажа по рельефу мышцы сверху вниз, не затрагивая сухожилий. В последующем применяют двусторонний точечный массаж тормозным методом в точке 67. Предварительно может быть использовано и прогревание тормозным «утюжащим» методом по ходу мышцы. При наличии стойкого порочного поло­жения более эффективным будет применение новокаи­новых блокад.
Ограничение    супинации    предплечья может быть в основном в трех случаях:
а) при нарушениях реципрокных отношений двугла­вой мышцы плеча в связи с патологией тонуса.  При спастичности этой мышцы нарушаются не только пра­вильные соотношения  в  работе  мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), но и двуглавая мышца не участвует в супинации предплечья. Поэтому в первую очередь    восстанавливают    реципрокные    отношения двуглавой и трехглавой мышц плеча (о чем было ска­зано р.анее), что дает хорошие результаты. Упражне­ние   производится   с   согнутым   под   прямым   углом предплечьем и захватом кисти больного рукой мето­диста в ладонь с отведенным большим пальцем. Кача-тельные пассивно-активные движения постепенно пере­ходят   в   сгибание   и   разгибание   его   в   положении супинации. Кисть и пальцы должны быть постоянно фиксированы. Предварительно можно применить про­гревание тормозным «утюжащим» методом паравер-тебрально от VI шейного до II грудного позвонков;
б)  при высоком тонусе плечелучевой мышцы пред­плечье   выводится   только   до   среднего   положения. Обычно это  наиболее стойкое порочное положение. Здесь могут применяться рекомендованные ранее сред­ства;   наиболее   эффективными   будут   новокаиновые блокады;
в)  при гипертонусе квадратного пронатора харак­терными признаками являются значительное уменьше­ние  объема дистального  отдела  предплечья,  иногда его  укорочение  и  уменьшение  всех  размеров  кисти, а также невозможность «раскачать» кости предплечья, нажимая на них в нижней трети. В этих случаях при­меняется точечный массаж тормозным методом одно­временно в точках 65 и 68, но наиболее эффективное воздействие оказывают новокаиновые блокады.
Порочное положение со сгибанием кисти и пальцев обычно сочетается с приведе­нием кисти и большого пальца. При образовании это­го положения можно выделить следующие возможные варианты :
а) спастичность сгибателей кисти и пальцев (ос­новная причина). При этом может наблюдаться такое явление, когда больной со сжатыми в кулак пальцами может разогнуть кисть. Это указывает на то, что бо­лее спастичными являются сгибатели кисти и пальцев, а не лучевой и локтевой сгибатели кисти, так как их антагонисты справляются с разгибательной функцией. Это дает право избирательно рекомендовать ряд при­емов для расслабления группы сгибателей — воздей­ствие легкой вибрацией на ладонную внутреннюю по­верхность   предплечья,   в   зоне   группы   сгибателей, втирание анестезирующей мази, прогревание «утюжа­щим» методом в той же зоне, точечный массаж тор­мозным методом в точке 16 и в точке 2 в области сги­бателей кисти и пальцев и круглого пронатора. Затем производится стимуляция точечным массажем на раз­гибателях в точках 9 и 5 в сочетании с пассивно-ак­тивными  движениями  в  лучезапястном  суставе  при фиксации пальцев в среднем положении с отведенным большим пальцем. Отдельно выполняются упражне­ния в сгибании и разгибании пальцев с фиксацией ди-стальных третей пястных костей;
б) недостаточная функция разгибателей при срав­нительно невысоком тонусе сгибателей встречается ре­же, обычно при послеродовых заболеваниях у больных с гемипарезами. Положение согнутой кисти характер­но, кисть не напряжена, а как бы свисает. В ряде слу­чаев   отмечается   уменьшение   объема   и   укорочение предплечья, кисти и пальцев (при сравнении с другой конечностью).   Активное   разгибание   незначительно или отсутствует. В этих случаях может быть рекомен­дован общий массаж конечности с акцентом на группу разгибателей кисти и пальцев,  стимуляция функции этих мышц при помощи точечного массажа, прогрева­ния «клюющим методом» в точках 5, 6, 9, штрихова­ние по ходу мышц. Тренировочные упражнения про­изводятся раздельно на разгибание кисти и пальцев так, как это приведено в предыдущем примере.
Лучшим вариантом применения средств рефлексо­терапии в данном случае является иглотерапия, а в младшем возрасте — прогревание возбуждающим методом.
«Нижний блок» (ограничение подвижности в тазобедренном суставе) в основном связан с гипер­тонусом мышц-сгибателей, усиливающих сгибатель-ную синергию конечности. При этом мышцы со слож­ной функцией (большая приводящая, группа полусухо­жильной и полуперепончатой мышц, двуглавая мышца бедра) не могут при согнутой ноге действовать как разгибатели бедра, а участвуют в удержании порочно­го положения согнутой ноги. Из всех разгибателей бедра большая ягодичная мышца длительно находит­ся в растянутом состоянии, что влияет на ее сократи­тельную способность.
Ограничение подвижности в тазобедренном суставе может формироваться разными путями. Особенно важно выяснить состояние таких мощных мышц, как подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра. Ги­пертонус этих мышц влияет не только на ограничение подвижности в тазобедренном суставе, но и на поло­жение таза,  а вместе с ним и  на  осанку  больного.
Спастическое состояние подвздошно-поясничной мы­шцы приводит к увеличению лордоза поясничного от­дела позвоночника с наклоном таза кпереди. Если больной с увеличенным лордозом лежит на спине и сгибание бедра у него возможно только до 90°, то это является одним из существенных признаков выра­женной спастичности подвздошно-поясничной мышцы. В этом случае она действует только как сгибатель ту­ловища. Это может быть подтверждено следующей пробой: если пассивно максимально согнуть бедро, то при сближении точек прикрепления этой мышцы лор­доз уменьшится или исчезнет.
Для восстановления активной функции подвздош­но-поясничной мышцы как сгибателя бедра можно ре­комендовать сегментарный массаж и втирание анесте­зирующей мази паравертебрально или применение прогревания «утюжащим» методом точек X грудного и всех поясничных позвонков также паравертебрально. Точечный массаж может быть также применен пара­вертебрально тормозным методом в сочетании с предыдущими приемами расслабления. Могут быть ис­пользованы и новокаиновые блокады. В последующем рекомендуется выполнение пассивно-активного сгиба­ния бедра до предела, с удержанием ноги в этом поло­жении, например:
1)  Исходное положение — лежа на спине, под голо­вой — небольшая подушка, руки — вдоль туловища — поочередное   или   одновременное   сгибание   согнутых ног в тазобедренных суставах до 90°. Вначале с по­мощью, а затем самостоятельно  стараться прижать бедра к животу и постепенно тренировать их удержа­ние в этом положении.
2)  Лежа на спине с согнутыми ногами, с опорой на стопы — прижимать поясничный  отдел позвоночника к кровати так плотно, чтобы между ними не могла пройти кисть, или же давить на плоскую резиновую звуковую игрушку так, чтобы она зазвучала.
Когда больной освоит сгибание бедра до предела, то можно чередовать эти два упражнения.
3)  В исходном положении сидя на стуле обучать свободно закладывать ногу на ногу и удерживать это положение.
Рекомендуется также общий массаж мышц живота со стимуляцией функции особенно косых мышц в точ­ках 52, 53 с обеих сторон и применение соответствую­щих упражнений для нормализации положения таза.
Очень существенным является усиление функции ягодичных мышц с использованием приемов общего массажа и, как рекомендует К. А. Семенова, щеточно­го массажа, т. е. отрывистого касания щеткой в обла­сти ягодичных мышц. Стимулирующий точечный мас­саж или прием прогревания («клюющий» метод) применяется в сочетании с сокращением ягодичных мышц и движением разгибания бедра. Эти приемы проводятся в точках 70, 45, 49 в исходном положении больного лежа на животе с согнутой в коленном су­ставе ногой, поддерживаемой массажистом-методи­стом. Улучшение функции больших 'и средних яго­дичных мышц очень важно для удержания правильно­го вертикального положения тела. Кроме приведенных упражнений, обеспечивающих наибольшее участие больших ягодичных мышц, в сочетании со стимули­рующими приемами должны широко использоваться и другие упражнения для улучшения функции больших и средних яюдичных мышц, когда они напрягаются рефлекторно для удержания позы, например:
1)  «Уточка» — поднимание головы в исходном по­ложении лежа на животе, руки к плечам — качательные движения согнутых рук.
2)  Лежа животом на большом мяче с опорой на по­лусогнутые руки — одновременное поднимание согну­тых или выпрямленных ног.
3)  Лежа на боку, руки согнуты (одна под голо­вой, другая опирается на ладонь), ноги согнуты — удар по   мячу,   подвешенному   на   веревке,   свободной   от опоры ногой с ее разгибанием и отведением и т. д.
Прямая мышца бедра является мощным его сгиба­телем и разгибателем голени. Включаясь в общую сгибательную синергию, она фиксирует сгибание бед­ра и наклон таза вперед. Если ее тонус значительно повышен, то она рельефно выступает на бедре, причем надколенник бывает подтянут и фиксирован. Ее функ­ция как разгибателя голени обычно значительно ослаблена. Первоочередной задачей является рассла­бление прямой мышцы и включение ее в активное сги­бание бедра и разгибание голени.
Рекомендуется расслабляющий массаж прямой мышцы бедра с анестезирующей мазью, про! ревание («утюжащий» способ) и последующее применение мас­сажа (тормозной метод) в точках 46, 41 — на прямой мышце бедра, 47 — на приводящих мышцах. Трениро­вочные упражнения заключаются в обучении сгибанию и разгибанию бедра в облегченных условиях в положе­нии лежа на боку с поддержкой за согнутое колено. Можно достичь эффекта и применением иглотерапии, а в более тяжелых случаях — и новокаиновых блокад.
Тренировочные упражнения после расслабления прямой мышцы бедра должны включать задания на удержание таза в среднем положении; необходимо следить в первую очередь за состоянием разгибателей поясничного отдела позвоночника и квадратной мыш­цы, напряжение которых может поддерживать увели­ченный наклон таза кпереди. В таких случаях придется применять сегментарный расслабляющий массаж и зо­нальный точечный массаж до выведения таза в сред­нее положение. Достигнув этого, необходимо тренировать сгибание в тазобедренном суставе, строго следя за сохранением среднего положения бедра, а затем и за участием прямой мышцы в разгибании голени.
Сгибательная синергия мышц всей ноги с преимуще­ственным участием сгибателей поддерживается вклю­чением их синергистов — приводящих мышц и вну­тренних ротаторов бедра. Это необходимо учитывать при восстановлении подвижности в тазобедренном суставе.
Отводящие мышцы бедра (средняя и малая яго­дичные мышцы) при создавшемся положении дей­ствуют своими передними порциями, участвующими в сгибании и во внутренней ротации бедра. Ту же функцию в этой ситуации выполняет и мышца, натяги­вающая широкую фасцию бедра. Это типично для снижения опороспособности конечности.
В этом случае может быть рекомендовано приме­нение сегментарного массажа с анестезирующей мазью паравертебрально от X грудного до крест­цовых позвонков или прогревание (метод «утюже­ние»). Проверка расслабления производится при помо­щи приема «катания», т. е. в положении лежа на спине выполняется  внутренняя и  наружная ротация  бедра.
Для стимуляции отведения бедра после общего массажа ягодичных мышц применяется стимуляция точечным массажем или прогреванием в точке под большим вертелом и в точке на середине широкой на­ружной мышцы бедра. Обучать в первую очередь надо наружной ротации  бедра,  а  затем — его  отведению.
В тренировочных упражнениях, после расслабления приводящих мышц (точка 47), производится отведение бедра в исходном положении лежа на боку с согнутой в коленном суставе ногой, поддерживаемой массажи­стом-методистом. Устойчивое положение создается при сгибании опорной ноги и фиксации таза.
Для тренировки применяются исходные положения сидя верхом на скамейке или на жестком валике; по­вороты тела из положения лежа на .животе — на спину при  помощи  маха  ногой  в  сторону — назад  и  т. д.
Что касается спастичности приводящих мышц бед­ра (короткой и длинной), то они чаще всего высту­пают как синергисты сгибателей. Поэтому если удает­ся снизить тонус и нормализовать работу сгибателей и разгибателей, то функция приводящих мышц также нормализуется, особенно при восстановлении функции отводящих мышц и наружных ротаторов.
При наличии подлинной контрактуры приводящих мышц, что встречается при тяжелых нарушениях, обы­чно рекомендуется оперативное лечение.
Ограничение подвижности в колен­ном суставе может происходить в основном при следующих обстоятельствах.
При значительно выраженном тонусе сгибателей голени (полусухожильной, полуперепончатой, двугла­вой мышц бедра) с преимущественным напряжением внутренней группы мышц. В этом случае важно сни­зить тонус этой группы мышц и создать благо­приятные условия для восстановления полноценного разгибания и сгибания голени.
Рекомендуется расслабляющий массаж сгибателей голени с применением приемов общего массажа или массажа с анестезирующей мазью, или прогревания («утюжащий» метод). На этом фоне применяется то­чечный массаж тормозным методом в точках 43 и 48 на сгибателях голени. В тех случаях, когда сгибание в коленном суставе поддерживается напряжением го­ловок икроножной мышцы, применяется расслабляю­щий массаж в точках 35а и на границе верхней и сред­ней третей голени (на внутренней и наружной голов­ках этой мышцы).
Тренировочные упражнения выполняются в облег­ченных условиях, как и в предыдущем примере. Эф­фективными являются новокаиновые блокады.
Ограничение разгибания в коленном суставе может быть обусловлено и ослаблением функции четырехгла­вой мышцы бедра. Происходит это в тех случаях, ког­да прямая мышца бедра действует в основном как сги­батель бедра п очень мало участвует в разгибании голени. Остальные три головки (наружная и внутрен­няя широкие мышцы бедра и срединная) почти не со­кращаются при разгибании голени, и контуры их неза­метны. Помогая действию прямой мышцы бедра как сгибателя, они в ряде случаев фиксируют подтянутый надколенник.
Недостаточная функция основного разгибателя ко­ленного сустава создает не только условия для ограничения этого движения, но и лишает возможности фиксировать выпрямленный коленный сустав. Это не­обходимо для опоры всей конечности и для разгиба­ния голени как непременного условия постановки ноги на пятку при ходьбе с перекатом стопы. Для восста­новления функции разгибания необходимо включить в работу все четыре головки четырехглавой мышцы. Для этого можно рекомендовать вначале расслабление прямой мышцы бедра воздействием на точки 40, 41. Затем проводят активный массаж с глубоким растира­нием, пунктацией наружной широкой мышцы бедра и стимуляцией двигательной точки, расположенной почти на уровне точки 40.
Закрепляющие упражнения в разгибании голени ре­комендуется проводить лежа или сидя с подложенным под колено валиком для ослабления действия прямой мышцы бедра как его сгибателя. При наличии пороч­ного положения стопы нужна ее фиксация в среднем положении.
Ограничение подвижности в голено­стопном суставе выражено при спастичности трехглавой мышцы голени. Как известно, при этом образуется эквинусное положение стопы. Это пороч­ное положение усложняется наличием варусной или вальгусной ' установки стопы. В этих случаях вначале надо обратить внимание на установку стопы в среднее положение.
При вальгусной установке стопы ослабленными остаются ее супинаторы: передняя и задняя больше-берцовые мышцы, а также трехглавая мышца голени как супинатор стопы. В первую очередь необходимо восстанавливать реципрокные отношения между про-наторами и супинаторами стопы (путем восстановле­ния функции последних), а также укрепления мышц внутреннего свода стопы. Для этого применяется ак­тивный массаж этих мышц, а также стимуляция функ­ции большеберцовых мышц. Супинация стопы вызы­вается штрихованием или стимулирующими приемами
1 Варусная установка — поворот стопы подошвенной поверх­ностью кнутри с опорой на опущенный наружный край. Вальгусная установка стопы образуется при уплощении продольного свода ес­ли оно сочетается с отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного ее края  и пронацией пятки. точечного массажа в месте прикрепления передней большеберцовой мышцы на тыле стопы (в точке 29). Задняя большеберцовая мышца стимулируется теми же приемами под внутренней лодыжкой (над сухожи­лием) или в точке 32.
При значительном напряжении пронаторов стопы (короткой и длинной малоберцовых мышц) предвари­тельно добиваются их расслабления, действуя то­чечным массажем (тормозной метод) или прогрева­нием в точке прикрепления короткой малоберцовой мышцы на наружном крае стопы или под наружной лодыжкой (над сухожилиями мышц).
В тренировочных упражнениях обращают внима­ние не только на восстановление супинации и удержа­ния стопы в среднем положении, но и на тренировку сгибания пальцев, способствуя укреплению внутренне­го свода стопы.
При варусной установке стопы с тоническим напря­жением мышц-супинаторов общая схема воздействия остается той же. Но в этом случае приемы расслабле­ния будут применяться на супинаторах, а стимуля­ция — на пронаторах.
При значительной выраженности уплощенной вальгусной стопы с опусканием и смещением свода мето­дики рефлексотерапии (точечный массаж, иглоукалы­вание и др.) могут применяться только как средства, способствующие улучшению функции ослабленных мышц в предоперационном периоде. Радикальная борьба с этой деформацией возможна только при опе­ративном вмешательстве. То же относится и к устой­чивой эквиноварусной деформации стопы.
Эквинусное положение стопы вызывается гиперто­нусом трехглавой мышцы голени. Особенно стойкой эта деформация является при наличии преимуществен­ного напряжения камбаловидной мышцы. Это хорошо ощущается при пальпации всей трехглавой мышцы.
Рекомендуется расслабляющий массаж разными способами: втирание анестезирующей мази, прогрева­ние, валяние и др., точечный массаж (тормозной ме­тод) в точке 35 над камбаловидной мышцей, в точках с обеих сторон за ахилловым сухожилием на уровне лодыжек. Исходное положение — лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. После приемов расслабления (потряхивания, валяния) применяется стимуляция раз­гибателей желательно одновременно воздействием на две пары точек: 27 и 26, 24 и 29. При этом необходи­мо помнить, что действительную возможность разги­бания стопы можно выявить только при фиксации пальцев в среднем или слегка согнутом положении. Это объясняется тем, что при эквинусном положении стопы опора производится на разогнутые пальцы. При активных разгибаниях стопы больной чаще ограничи­вается только разгибанием пальцев, используя устано­вившийся автоматизм. Поэтому в таких случаях луч­ший результат будет при фиксации пальцев. Стимуля­цию разгибателей с выполнением пассивно-активных движений рекомендуется проводить с фиксацией паль­цев до усвоения больным разгибания в голеностопном суставе. Кроме того, необходимо отметить, что больные при наличии эквинусного положения стопы не умеют сгибать пальцы. Движения пальцев рекомен­дуется разучивать отдельно с фиксацией плюсневых костей. Сгибание пальцев стимулируется давлением на точку 34 и штрихованием над плюснефаланговыми суставами.
При наличии стойкого эквинусного положения стопы более эффективным является применение ново­каиновых блокад в сочетании с гипсовыми повязками и (по показаниям) оперативное лечение.
Значительно реже отмечается эквинусная установка стопы при наличии ведущего признака — пареза разги­бателей стопы и пальцев. Обычно — это больные с гемипарезом постнатальной этиологии. Их походка от­личается подтягиванием стопы с постановкой ее на опору за счет приподнимания всей ноги со сгибанием бедра (степаж). Разгибатели стопы резко ослаблены. Возможны только небольшие движения пальцев и качательные движения стопы. Лучшим средством в дан­ном случае является применение иглотерапии в сочета­нии с приемами общего тонизирующего массажа и подбором ортопедических средств.
В ряде случаев после оперативного вмешательства возникает угроза образования «пяточной стопы», ко­торая формируется при преобладании функции разги­бателей. Ослабленная трехглавая мышца не может не только   приподнимать   пятку,   но   и   удерживать   ее в среднем положении. Пятка при этом опускается, а передний край стопы в силу преобладающего дей­ствия разгибателей приподнимается. В этих случаях необходима срочная стимуляция функции трехглавой мышцы для предупреждения или для борьбы с возник­шей тяжелой деформацией.
Восстановление сократительной способности трех­главой мышцы и ее силы требует длительного и упор­ного воздействия, связанного не только с примене­нием методик рефлексотерапии, физических упражне­ний, но и лечения положением. Таким больным рекомендуется обувь на среднем каблуке или под­кладывание коска под пятку. Опыт показал, что дли­тельное ношение ботинок для фигурного катания на среднем каблуке дает положительные результаты даже при выраженной пяточной стопе. Стимуляция функции трехглавой мышцы производится при помощи точеч­ного массажа не только в точках 35 и 35а, но и в дви­гательных физиологических точках, которые располо­жены на головках икроножной мышцы, на границе верхней и средней третей голени. В тех случаях, когда особенно ослаблена икроножная мышца, трениро­вочные упражнения производятся в исходном положе­нии больного лежа на животе, нога должна быть со­гнута в коленном суставе. Больной при этом оказы­вает сопротивление дозированному разгибанию голе­ни методистом. Если более выражена недостаточность камбаловидной мышцы, то стимуляция проводится сильным отрывистым давлением на ткани с двух сто­рон ахиллова сухожилия над уровнем лодыжек с вы­полнением подошвенного сгибания стопы при фикса­ции пальцев, не допуская замены этого движения сгибанием пальцев.
Лучшим средством в этих случаях является приме­нение иглотерапии.
Содействие нормализации дыхания. Расстройства дыхания при детском церебральном параличе часто зависят от недостаточности центральной регуляции дыхания и от патологии двигательной системы. Это выражается в расстройстве ритма и глубины дыхания, в нарушениях координации между артикуляцией и ды­ханием. Определенную роль при этом играют наруше­ния реципрокной иннервации в виде одновременного напряжения мышц-антагонистов. Так, задержка напря­жения диафрагмы вместе с мышцами, осуществляю­щими вдох, затрудняет выдох. В другом случае у больного в момент речи может учащаться дыхание, и после произнесенного звука ребенок должен сделать судорожный вдох. В некоторых случаях нарушения дыхания у больных могут отмечаться независимо от речи, но в момент речи эти расстройства усиливаются. Особенно страдает активный выдох. Дети обычно ды­шат поверхностно и имеют малую емкость  легких.
К. А. Семенова рекомендует начинать работу над нормализацией дыхания с первых дней жизни больных. После года приступают к работе над ре­чевым дыханием (дыхание через нос и через рот). У детей раннего возраста избегают поз, способствую­щих усилению действия тонических рефлексов. С 2 — 3 лет используют исходные положения лежа на спине, на правом, левом боку, в зависимости от поставлен­ной задачи.
Овладение активным выдохом, типами дыхания и речевым дыханием является основной задачей, од­ним из средств решения которой является общий и то­чечный массаж в сочетании со специальными упражне­ниями.
Большие грудные мышцы при детском церебраль­ном параличе обычно спастичны, поэтому из приемов общего массажа здесь применяются расслабляющее поглаживание, поверхностное, ритмичное по направле­нию от грудины к подмышечной впадине, и точечный массаж (тормозной метод) в точке 50.
Передние зубчатые и наружные межреберные мыш­цы (осуществляющие вдох) в большинстве случаев требуют стимуляции их функций. Из приемов общего массажа в исходном положении лежа на боку приме­няют поглаживание и растирание в области отдельных межреберных промежутков на участке от II до IX реб­ра, косо по направлению к нижнему углу лопатки и позвоночнику. Массаж наружных межреберных мышц производится от грудины к позвоночнику по ходу межреберий с применением поглаживания и растирания.
При массаже области диафрагмы применяется ста­бильная непрерывная вибрация.

Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б)

21. Активные точки (по Подшибякину) для стимуляции дыхания (а и б)
Для стимуляции функции дыхательных мышц мож­но рекомендовать активные точки из числа предло­женных А. К. Подшибякиным (рис. 21). Из несовпа­дающих с приведенными ранее точками воздействия (56, 60, 61 и др.) укажем следующие: точка на пере­дней поверхности грудной клетки между I и II ребра­ми (у грудины), а вторая — между IV и V ребрами — ближе к позвоночнику. На задней поверхности груд­ной клетки: у верхнего угла лопатки над VIII ребром в надостной и подостной областях лопатки, а также на VIII ребре у нижнего угла лопатки и между IX и X ребрами.
Для стимуляции дыхания применяется также сжа­тие грудной клетки во время выдоха, в области от IV ребра книзу, а также сотрясение грудной клетки (ви­брационными движениями).
При асимметрии тонуса мышц (например, при гемипарезах) все приемы стимуляции применяются в ис­ходном положении больного лежа на менее поражен­ной стороне.
Для нормализации дыхания стимулируются также мышцы брюшного пресса, которые участвуют в выдо­хе. При этом применяется точечный массаж (возбуж­дающий метод) в точках 51, 52, 53 и штрихование по ходу мышц.
Достигнутые результаты закрепляются упражне­ниями, способствующими развитию активного выдо­ха, увеличению емкости легких, сочетанному дыханию при произнесении различных звуков и выполнении движений (надувание игрушек, длительное произнесе­ние различных звуков на выдохе, ритмичное дыхание при движениях, ходьбе и пр.).
Выбор микрозон для воздействия разными видами рефлексотерапии может быть большим, и, кроме при­меняемых точек (см. приложение), могут быть реко­мендованы и другие зоны воздействия. В первую оче­редь сюда относятся микрозоны в местах прикрепле­ния мышц или расположенные в области апоневрозов, выхода нервных окончаний в кожу, или непосредствен­но над областью мышечной ткани.
Так, при нестойких контрактурах коротких мышц стопы, в том числе отводящей мышцы большого пальца, образуется довольно упругий валик на внут­реннем своде стопы. При этом обычно формируется варусная установка с выраженным приведением перед­него отдела стопы. Эффективным не только для диаг­ностики, но и для лечения является точечный массаж (тормозной метод) или прогревание на середине вали­ка напряженных мышц, что приводит к их расслаб­лению и исправлению  порочного  положения  стопы.
При незначительной спастичности мышцы, натяги­вающей широкую фасцию бедра, применение точечно­го массажа (тормозной метод) в зоне прикрепления этой мышцы на голени дает положительный диагно­стический и лечебный эффект.
Штрихование и пунктация по ходу сухожилий раз­ных мышц дают двигательный ответ, позволяющий судить о функциональных возможностях этих мышц, и т. д.
У детей с тяжелыми поражениями и выраженным влиянием тонических рефлексов предварительно в те­чение 7 — 10 дней рекомендуется провести курс точеч­ного массажа (тормозной метод) с обеих сторон в точках общего воздействия (65, 66 и др. — см. приложе­ние), а также на сегментарных, всего до 3 — 4 пар. При этом стараются вызвать снижение гипертонуса мышц или гиперкинезов.
Предварительно могут применяться сегментарный массаж и приемы общего расслабления. Затем посте­пенно вводится системный массаж в сочетании с мест­ным и зональным, по принципу воздействия на веду­щее звено.
Системный массаж проводится непосредственно перед упражнениями, а местный и зональный исполь­зуются в процессе занятий физическими упражнения­ми, сочетаясь с лечением положением (укладки, фикса­ции).
Через месяц или полтора производится повторный осмотр врачом, и на основе полученных данных все назначения корригируются.
Конечно, все приведенные примеры применения то­чечного массажа в комплексном лечении больных не исчерпывают возможных вариантов. Каждый раз тре­буется вдумчивый индивидуальный подход к исполь­зованию всех видов восстановительного лечения, так как ни одно из средств не является всеобъемлющим.

СЕГМЕНТАРНЫЙ   МАССАЖ

Существуют различные методики рефлекторного сегментарного массажа. Большое распространение по­лучила методика Лейбе и Дика (1942). Они впервые обратили внимание на рефлекторные изменения под­кожной соединительной ткани при заболеваниях внут­ренних органов, сосудов, опорно-двигательного аппа­рата.
Техника массажа этих авторов ограничивается только растиранием в виде штриха для растяжения тканей перенапряженного участка. Чем медленнее оно воспроизводится, тем глубже его воздействие. Автора­ми установлен ряд правил: например, начинать мас­саж с места выхода нервных стволов на спине; задняя и передняя поверхности туловища массируются по на­правлению к позвоночнику и т. д.
Этих же положений придерживаются Глезер и Да-лихо (1965). Однако они применяют больше технических приемов из общего массажа (поглаживание, рас тирание, разминание, вибрацию), а также специальные приемы (сверление, пиление). Они используют главным образом зоны Захарьина — Геда, считая од­ним из основных признаков воздействия глубокое про­гревание тканей при помощи массажа, сохраняющееся в течение нескольких часов.
При наличии гипертонуса мышц авторы рекомен­дуют применять легкую вибрацию и прием «сверле­ния». При этом массажист выполняет круговые вин­тообразные движения вдоль позвоночника с обеих сторон, действуя II и IV или I пальцами и перемещает кожу к позвоночнику. Передвижение рук массажиста происходит снизу вверх от сегмента к сегменту до шейного отдела.

При выполнении приема ладонью производятся ка-чательные и толчкообразные движения. При этом пере­мещается не только кожа, но и мышечная ткань. После сегментарного массажа в месте выхода нерв­ных стволов вдоль позвоночника с двух сторон авторы рекомендуют массаж отдельных участков тела (лопаточная область, область таза, конечности).
Из специальных приемов применяется сотрясение таза в положении больного сидя. Массажист кладет кисти рук на гребень подвздошной кости, указательные пальцы проводит между гребнем и ребрами. Произво­дя короткие колебательные движения кистями и сколь­зя ими к позвоночнику, массажист выполняет сотрясе­ние таза. Этот прием рекомендуется для расслабления мышц.
Массаж мышц спины начинается с сегментарного массажа снизу вверх; применяют прием сверления, пунктации между остистыми отростками, пиление. За­тем переходят к окололопаточной области, сначала по наружному краю лопатки, затем в области нижнего угла и вдоль внутреннего края лопатки до надплечья. После этого производят растирание в области верхне­го края трапециевидной мышцы до затылка и затем переходят на надостные и подостные области. Сеанс заканчивается прямой легкой вибрацией мышц спины.
Ни у кого из перечисленных авторов нет указаний на особенности применения сегментарного массажа при детском церебральном параличе,  тем не  менее краткое ознакомление с предлагаемыми ими методи­ками может быть использовано для обогащения при­емов воздействия при этом заболевании.
При применении этой методики в комплексном ле­чении больных использовались некоторые принципы и приемы описанного выше сегментарного массажа, однако в несколько измененном виде.
Сохраняя принцип сегментарного массажа в месте выхода нервных стволов вдоль позвоночного столба, этот прием применялся не по ходу всего позвоночни­ка, а преимущественно избирательно по сегментам для верхних и нижних конечностей, в некоторых слу­чаях с одной стороны.
Показателем дозировки являлось ощущение глубо­кого прогревания тканей массируемого участка, после чего в большинстве случаев применялся точечный мас­саж или другие виды рефлексотерапии и физические упражнения.
Сегментарный массаж при детском церебральном параличе применяется при необходимости воздействия «а мышцы определенной части тела и наличии пере­менного тонуса мышц (гиперкинезов) или при множе­ственном ограничении активной подвижности в суста­вах конечности, связанной с гипертонусом мышц.
В этих случаях сегментарный массаж проводится с одновременным втиранием мази В. М. Пигина, что помогает снизить поток патологической импульсации, создавая тем самым благоприятные условия для ста­новления основ координации движений.
Используются следующие технические приемы: растирание кончиками II и III пальцев, а затем, с не­которым давлением, более глубокое растирание воз­вышенностью большого пальца до покраснения масси­руемого участка и ощущения прогревания. В заключе­ние в ряде случаев проводится воздействие легкой вибрацией по точкам или на протяжении всей масси­руемой зоны.
Перед воздействием приемами сегментарного мас­сажа рекомендуется проведение общего поглаживания вдоль позвоночника с обеих сторон в сочетании с по­верхностным непрерывным растиранием.
При воздействии на мышцы плечевого пояса и рук сегментарный массаж проводится на уровне от III — IV шейного позвонка до II грудного, для воздействия на мышцы ног — от X грудного до крестца. После сегмен­тарного массажа необходимо одеть больного, чтобы дольше сохранить у него ощущение тепла.
У детей дошкольного и школьного возраста сег­ментарный массаж должен сочетаться с занятиями фи­зическими упражнениями, особенно при гиперкинезах, так как он помогает самоторможению непроиз­вольных движений.

ПРОГРЕВАНИЕ

Прогревание по точкам, микрозонам, сегментам является вариантом прижигания, используемого в ки­тайской медицине, наряду с иглоукалыванием. Про­гревание осуществляется при помощи полынных сига­рет или специальными приборами.
Предлагаемый в данном случае электронагреватель является одним из вариантов таких приборов (см. при­ложение 3).
Так же, как и при иглоукалывании, прибором мо­жет осуществляться возбуждающий и тормозной ме­тод, воздействия. Для возбуждающего действия приме­няется «клюющий» метод. Источник тепла напра­вляется перпендикулярно к поверхности кожи в наме­ченной точке и затем перемещается вверх и вниз, не касаясь кожи. Длительность процедуры — от 2 до 5 мин. Прогревание проводится последовательно над 4 — 6 точками, в число которых входят 2 — 3 симме­тричные парные точки, расположенные на линиях, и местные точки. Общее воздействие проводится сим­метрично на одноименные точки. Местные точки при этом могут быть взяты с одной и двух сторон для улучшения функции определенных мышц.
Возбуждающий метод чаще применяется при пора­жении конечностей. В результате воздействия возни­кает гиперемия кожи, которая удерживается в пре­делах получаса. Ощущение тепла сохраняется до нескольких часов. Применение возбуждающего метода способствует восстановлению определенных движений или их улучшению.
Тормозной метод: а) при прогревании над точкой источник тепла вначале устанавливается  в непосредственной близости от поверхности кожи, а затем мед­ленно приподнимается до тех пор, пока больной не почувствует приятного успокаивающего ощущения тепла в окружающей или в отдаленной области. На этом расстоянии прибор оставляется от 5 до 10 мин.
В предлагаемом приборе степень нагревания (до 40, 50 и 70°С) регулируется передвижением теплового экрана.
Встречаются рекомендации прогревания точек че­рез различные прослойки (тонкие срезы лука, чеснока и т. д.).
«Утюжение» используется для воздействия на сег­ментарные точки, сегменты, зоны. Прибор распола­гается над поверхностью кожи, подбирается степень нагревания до ощущения приятного тепла. Затем при­бор перемещается над кожей горизонтальными плавными, ритмичными движениями («утюжка»). В результате наблюдается снижение мышечного тону­са, уменьшение болевых ощущений, снижение повы­шенной кожной чувствительности, создается состояние «внутреннего комфорта».
Прогревание назначается ежедневно или через день, на курс лечения назначают 10 — 12 процедур, при необходимости курс лечения повторяют. Прогревание может сочетаться с иглоукалыванием и точечным массажем в следующих комбинациях:
—  короткое прогревание по точкам до или после иглоукалывания или точечного массажа;
—  иглоукалывание  или  точечный   массаж  приме­няется на одних точках, а прогревание — на других. Это  возможно  при  системном,  сегментарном  и   зо­нальном способах воздействия;
—  во всех случаях возможно применение точечного массажа или  иглоукалывания  в  одни  часы,  а  через 2 — 4 ч — прогревание и наоборот.
Прогревание как самостоятельная процедура чаще применяется в начальном периоде лечения или при резком повышении кожной чувствительности в ран­нем, младшем возрастах, так как прогревание не до­ставляет неприятных ощущений, которые могут возни­кать при иглоукалывании и точечном массаже.

КОРРЕКЦИЯ ДВИЖЕНИЙ

Как уже указывалось ранее, для нормализации ос­нов координации движений у больных особо важное значение имеет мышечное чувство. Восстановление нормальной функции возможно только тогда, когда больной сможет отличать нормальное действие мышц от патологического. При обычном обучении для этого требуется длительное время, да и результат не всегда бывает положительным, а, главное, прочным.
Корректор движений. Применение специального прибора — корректора движений 1 — дает возможность быстрее добиться значительных перестроек движений и их прочного закрепления. Корректор движений — это портативный аппарат, который может быть использо­ван больным самостоятельно после краткого обучения (в стационаре, санатории, поликлинике, дома). При этом возможна как коррекция отдельных движений, так и сложных двигательных актов (ходьба, осанка, ручные действия и пр.).
При помощи корректора движений возможно ре­шение следующих задач: расслабление или стимуля­ция функции определенных мышц для необходимой нормализации схемы тела и движений. Корректор мо­жет быть использован и для исправления сложных двигательных актов, таких как ходьба и др.
Значительным преимуществом этого метода является то, что больной сам активно «ищет» пра­вильное выполнение движения и в тренировке закреп­ляет достигнутое. Прибор имеет два электрода (см. приложение), один фиксируется на двигательной точке тренируемой мышцы, другой — на предплечье одной руки. Проверку правильности выполнения задания больной проверяет сам по контрольной лампочке. Ес­ли она гаснет, значит движение выполняется правиль­но, если горит, то нужная мышца не включается и движение выполняется неправильно. Самостоятельно, путем  многих  проб   больной  ищет  правильный путь, чтобы погасить лампочку. В ряде случаев, когда его постоянно постигает неудача, можно прибегать к «наказующим сигналам», когда на электрод, фикси­рованный на предплечье, при неправильном движении подается ток, вызывая легкие болевые ощущения. Та­ким образом, самостоятельный поиск правильного пу­ти, подкрепляемый зрительной и болевой сигнализа­цией, значительно ускоряет достижение положительно­го результата. Это способствует, с одной стороны, совершенствованию мышечного чувства, а с другой — нормализации взаимоотношений центральных меха­низмов, что обеспечивает не только сложную пере­стройку двигательного акта, но и закрепление достиг­нутого.
Корректор движений может быть использован при всех формах детского церебрального паралича. Этот аппарат впервые был применен в Научно-исследова­тельском детском ортопедическом институте имени Г. И. Турнера, однако в ограниченном плане, главным образом для коррекции ходьбы. Методика широкого использования корректора была разработана в санато­рии «Комарово» при активном участии методиста ле­чебной физкультуры Р. К. Маковой и авторов прибо­ра и проверена в течение 3 лет на больных с пирамидной формой заболевания, при наличии ги-перкинезов и атонически-астатического синдрома, а также в процессе послеоперационного восстанови­тельного лечения.
Практика показала, что применение корректора движений в условиях санатория наиболее эффективно у больных, начиная с 5 —6 лет, при отсутствии глубо­кой дебильности, фиксированных контрактур и дефор­маций, двойного атетоза.
Сама по себе работа больного с аппаратом являет­ся эмоциональной — зажигание или гашение лампочки интересно для детей, особенно младшего возраста, ес­ли ввести еще элементы игры. Игра в «семафор» или в «самолет», пролетающий над опасной зоной без сиг­нальных огней и т. п., все это создает заинтересован­ность и поддерживает внимание во время тренировки. Для ощущения требуемого движения перед началом работы с аппаратом соответствующее движение вы-82
полняется с сопротивлением или с приемами стимуля­ции (штрихование, пощипывание и пр.)
Для объективной оценки выполняемого движения и стимуляции активности больного производится учет времени (по секундомеру) работы больного без оши­бок и число ошибок в течение занятия. Чем старше больной и чем более он сознателен в своих действиях, тем больше воздействует этот способ учета, что при­водит к лучшим результатам.
Приведем ряд примеров использования корректора движений. 1. Больной с левосторонним гемипарезом ходит неравномерным шагом, слегка прихрамывая на левую ногу, без выполнения переката стопы. Пассивно стопа выводится в среднее положение, ослаблены раз­гибатели голеностопного сустава.
Задача — исправление походки с улучшением разги-бательной функции в голеностопном суставе. Элек­троды установлены на двигательных точках передних большеберцовых мышц и на предплечье правой руки. Ребенок укладывается так, чтобы он мог видеть лам­почку на приборе (рис. 22).
На первом занятии методист, удерживая пальцы стопы от содружественных движений, предлагает больному произвести тыльное сгибание стопы так, чтобы горящая лампочка погасла. Если нужно, то применяется болевой раздражитель через электрод, на­ложенный на предплечье.
На следующих занятиях больной сам пытается по­гасить лампочку или «уйти» от болевого раздражите­ля. Тренировка ведется с учетом времени, чтобы лам­почка как можно дольше не зажигалась. В том же плане тренируется и отведение стопы, если имеется тенденция к варусной установке. В дальнейшем, когда больной и без включения аппарата будет выполнять правильное тыльное сгибание, переходят к тренировке ходьбы с аппаратом.
При значительной спастичности передней и задней большеберцовых мышц вначале тренируется расслаб­ление этих мышц. В этом случае электроды наклады­ваются на их двигательные точки, но тренируется от­ведение стопы с помощью, так, чтобы лампочка все время горела, т. е. чтобы группа большеберцовых мышц всегда была расслаблена. В этом случае отведение стопы будет облегчено. Следующим этапом будет активная тренировка малоберцовой группы мышц с наложением электрода на соответствующие точки, теперь при контроле правильного выполнения движе­ния лампочка должна гаснуть.

 

Стимуляция передней большеберцовой мышцы при помощи корректора движений

22. Стимуляция  передней  большеберцовой  мышцы   при   помощи корректора движений
Предварительно для расслабления большеберцовых мышц может быть применен тормозной метод точечного массажа в точках 28, 31, 32.

2. Аналогично ведется тренировка после оператив­ного вмешательства, например, при тенденции к обра­зованию пяточной стопы с ослаблением функции трех­главой мышцы голени. Вначале производится тормо­жение функции разгибателей стопы при подошвенном ее сгибании с помощью. Электроды прикрепляются на передних больших берцовых мышцах, задача — не га­сить лампочку при попытках сгибания в голеностоп­ном суставе. Затем электрод устанавливают на трех­главой мышце в точках 35 или 35а, задача — не зажигать лампочку при подошвенном сгибании стопы. После восстановления реципрокных отношений мышц-антагонис/гов в занятиях включают упражнения с пере­меной подошвенного и тыльного сгибания со зри­тельным контролем за лампочкой, которая должна зажигаться и гаснуть в определенном ритме, соответ­ствующем производимым движениям.

Стимуляция разгибателей кисти при помощи корректора

23.  Стимуляция      разгибателей кисти  при  помощи   корректора
движений

«Шаржированная ходьба» с корректором движений

24.  «Шаржированная ходьба» с корректором движений
3.  При наличии сгиба тельной синергии верхней ко­нечности и спастичности двуглавой мышцы плеча с ос­лабленной  функцией   трехглавой  действующий   элек­трод  фиксируют  на  точке  22  или  22а,   второй — на предплечье другой руки. В начале тренируют движе­ния в плечевом суставе (сгибание — разгибание), рука поддерживается методистом под согнутое предплечье. Когда это движение освоено и реципрокность антаго­нистов подтверждена световой сигнализацией, перехо­дят к работе над сгибанием и разгибанием руки в лок­тевом суставе,  а затем — в  лучезапястном  (рис.  23). Полученные    достижения    закрепляют    различными сложными движениями с включением разученных эле­ментов.
4.  При  наличии   гиперкинеза   с   непроизвольными движениями   головы,   после   выяснения   особенностей этих   движений,   избирается   наиболее   активно   дей­ствующая группа  мышц,  в данном случае — верхние порции трапециевидных мышц. При удержании го­ловы в среднем положении лампочка гаснет, при рас­слаблении этих мышц с непроизвольным движением головы — загорается. Для лучшего усвоения предвари­тельно используют небольшое сопротивление для на­пряжения этих мышц.
5. При наличии неустойчивости, недостаточного равновесия, например при атонически-астатическом синдроме, тренируется опороспособность конечностей. Вначале применяется стимуляция функций мышц-раз­гибателей — это ягодичные мышцы, четырехглавая (в первую очередь — наружная широкая мышца бедра), разгибатели стопы. Тренировку начинают в положе­нии лежа с выполнением наружной ротации бедра (действующий электрод — на наружной широкой мыш­це бедра), затем тренируют разгибание бедра, голени и стопы. Второй этап — тренировка с учетом времени напряжения ягодичных мышц в положении стоя на ко­ленях, затем — в вертикальном положении и стоя на одной ноге (действующий электрод — на головке че­тырехглавой мышцы — наружной широкой мышце бедра).
Эта же методика применяется и в других случаях при ослаблении опороспособности.
Опыт санатория «Комарово» показал, что в работе желательно выделить три этапа:
1) обучение правильному выполнению отдельных движений (восстановление должной реципрокности и преодоление патологических синергии); 2) включе­ние этих движений в более сложные двигательные акты (ходьба, ручные действия и т. д.); 3) контроль и самоконтроль с временным выключением аппарата при выполнении движений с заданной скоростью (под метроном), приближаясь к оптимальной для данного больного скорости.
Так, при коррекции походки во втором этапе все время осуществляют контроль при помощи аппарата за правильной функцией контрольной мышцы и, сле­довательно, за перестройкой двигательного стереоти­па. В этих случаях дается так называемая «шаржиро­ванная» ходьба, т. е. замедленная (48 — 52 шага в 1 мин) с выполнением обусловленного элемента шага (например, переднего толчка — при контроле за действием передней большеберцовой мышцы (рис. 24); на третьем этапе осуществляется контроль при помощи аппарата и самоконтроль с временным выключением прибора за выполнением ходьбы с изменением скоро­сти и длины шага, приближаясь к оптимальным для данного больного показателям.
Корректор движений может быть применен и в ус­ловиях поликлинической работы при выполнении упражнений на дому после того, как больной и его родные в достаточной мере овладеют методикой ис­пользования аппарата и больной усвоит правильное выполнение тренируемого движения.
Занятия рекомендуется проводить ежедневно по 25 — 40 мин. Особенно успешно они проводятся у детей старшей группы (12—14 лет), когда нарушения походки и ручных действий становятся морально тяжелыми для больных. Коррекция этих нарушений до степени «практически здоров» является очень важной для со­циальной адаптации значительной по численности группы так называемых «легких» больных.

ОТЯГОЩЕНИЕ

Если описанный выше прибор рассчитан на коррек­цию движений путем нормализации обратной связи, совершенствования мышечного чувства и схемы дви­жений, то отягощение направлено в основном на вос­становление опороспособности и на совершенствова­ние   мышечного   чувства,   схемы   тела   и   движений.
Как уже указывалось ранее, при всех формах заболевания детским церебральным параличом отме­чается недостаточное развитие антигравитационных механизмов, что ведет к нарушениям вертикальной позы, опороспособности и равновесия. Применение отягощения как бы усиливает действие силы тяжести, что заставляет больного мобилизовать активность ан­тигравитационного действия и тем самым способ­ствует коррекции схемы тела и движений. Эта особен­ность воздействия отягощения определяет и основные положения методики его применения: длительное си­стематическое использование отягощения со сменой приемов по мере привыкания больного к новым усло­виям; закрепление в различных упражнениях ощущения нормализации движений и поз с помощью отягощения; постепенный переход к снятию отягощения, постоянное закрепление достигнутого тренировкой; индивидуальный подбор и план использования отяго­щения в сочетании с другими средствами комплексно» го лечения.
Впервые отягощение в виде утяжеленного костюма начало использоваться в институте им. Г. И. Турнера [Акатов М. В., Рогачева Е. И., 1960 г.] и затем полу­чило распространение в ряде лечебных учреждений, в том числе и в санатории «Комарове». Однако этот метод, являясь достаточно эффективным, особенно у тяжелых больных с гиперкинезами и при вестибуло-мозжечковой недостаточности, заслуживает большего внимания.
Отягощение может быть использовано в разных вариантах, начиная с отдельных предметов одежды (обувь, корсет, воротник, шлем, лиф, куртка, брюки), которые могут надеваться отдельно и в виде целого утяжеленного костюма. Используются также утяже­ленные костыли, трости, короткие лыжи, рюкзак или ранец, а также ложки для еды, карандаши и т. д. При проведении упражнений используют утяжеленные предметы (мешки с песком, медицинболы, штангу ма­лую — до 10 кг, коляски с грузом и т. п.). Эти утяже­ленные предметы разной величины, формы и массы больные в соответствии со своими возможностями переносят, поднимают, опускают, толкают, катают, бросают, возят волоком и т. д.
Утяжеленный костюм в целом применяют главным образом у больных с гиперкинезами при тяжелой степени двойного хореоатегоза, особенно при сочета­ниях с торсионной дистонией. В этих случаях костюм состоит из комплекта: куртки с отстегивающимися ру­кавами (что превращает ее в утяжеленный лиф) и брюк с лямками. Перед куртки и брюк двойной. На все части костюма нашивают карманы в виде полос с клапанами, в которые закладывают груз (дробь, по­лоски свинца и пр.). Области суставов (локтевого и ко­ленного) остаются свободными. Немного выше этих суставов пришиваются ремешки, которыми фикси­руют рукава и брюки и удерживают груз от опускания на сустав (рис. 25, 26). Расположение и число карманов, величину груза определяют индивидуально. Об­щую массу костюма, по мере привыкания больного, можно довести у детей 5-8 лет до 30% массы тела ре­бенка, а у более старших — до 50%.
Костюм лучше шить из прочной, плотной ткани (су­ровое полотно и т. п.), внешний вид его должен быть приятен больному. На поясе можно пришить пряжку военного образца и вообще воспитывать отношение к нему как к военной форме или как к костюму «Пинг­вин» космонавтов.

Утяжеленный костюм

25. Утяжеленный костюм:
а — куртка, 6 — брюки
От эмоционального настроения больного во многом зависит успешность использования утяжеленного костюма, тем более, что больные с гиперкинетической формой заболевания чувствуют себя в костюме устойчивее, увереннее.

Больной в утяжеленной куртке: а — спереди, 6 — сзади

26. Больной в утяжеленной куртке: а — спереди, 6 — сзади

 

Находясь в костюме длительное время в течение дня, больной может в нем и гулять, надевая его под верхнюю одежду.
Начинать надевать костюм надо с лифа под верх­нюю повседневную одежду в течение 1 — 2 нед, затем пристегивают рукава, а через 1—2 нед надевают брю­ки. После такого же срока ношения полного костюма надо снять ту часть, в которой больной меньше всего нуждается. Носить костюм на всех этапах больной должен во все время бодрствования и привыкнуть к нему так, что не будет его замечать. В костюме про­изводится обучение различным движениям и дей­ствиям, например исходное положение лежа на спине с симметричным расположением рук и ног, голова в среднем положении:
1)  Движения головой — наклоны, повороты.
2)  Перемена положений тела:  повороты  на  бок, живот и спину, начиная с перемещений головы, руки или ноги; из положения лежа сесть махом рук и ног.
3)  Удержание равновесия при толчках в положении лежа на правом, левом боку.
4)  Из положения лежа перейти в положение на чет­вереньках или на коленях, удерживая позу тела при толчках.
5)  В разных исходных положениях  элементарные движения рук и ног в прямых и косых направлениях, круговые движения одной, двумя конечностями.
Все движения необходимо сочетать с упражнения­ми на расслабление, дыхательными упражнениями и применять задержки положения конечности на раз­ных уровнях движений.
В исходном положении лежа на животе:
1)  Руки согнуты, предплечья и кисти на опоре воз­ле   плеч — движения   головой   во   всех   направлениях с преодолением легкого сопротивления, оказываемого рукой методиста.
2)  «Лодочка» — руки   к   плечам,   ноги   прямые — прогнуться.
3)  Вставание   на   четвереньки   (если   нужно,    то в облегченных условиях с подложенным под живот ва­ликом), стояние на четвереньках с подниманием руки или ноги, затем — с одновременным подниманием раз­ноименных руки и ноги. Во всех положениях прове­рять способность удержания тела от падения легкими толчками в туловище или при попытке сдвинуть с ме­ста опоры ладонь или колено.
В других исходных положениях:
1)  Сидя  с  опущенными  согнутыми   ногами   (или верхом на скамейке, стуле, валике и пр. — движения ту­ловищем, головой, руками раздельно и в сочетании; движения в коленных и голеностопных суставах.
2)  Стояние на коленях (стопы опущены с опоры) с движением рук без предметов и-с предметами раз­ной величины, формы и массы, сохранять равновесие при толчках в разных направлениях и при давлении на плечи или голову.
3)  Вставание с колен в положение стоя с поддерж­кой и самостоятельно и возвращение в исходное положение; то же с подниманием различных предметов или   с   оказанием   давления   на   плечи   или   голову

Утяжеленные лыжи с ботинками

27. Утяжеленные лыжи с ботинками
28. Утяжеленный корсет
.
4) Стоя спиной к гимнастической стенке (держась руками за рейку и свободно) удерживать положение тела при толчках; то же с легким предметом на голове (мешочек с песком, сложенное полотенце и пр.); то же стоя боком к гимнастической стенке, держась рукой за рейку и свободно и т. д.
Все эти и подобные им упражнения выполняются больным с постепенным увеличением массы костюма, затем — с уменьшением и, наконец, без костюма. В большинстве случаев могут быть использованы только отдельные утяжеленные части костюма. Так, утяжеленные ботинки сами по себе или прикрепленные к коротким лыжам могут быть использованы при всех формах детского церебрального паралича не только для обучения ходьбе, но и для исправления походки. Для утяжеления обуви используют свинцовые стельки или коски под пятку.
Для выработки равномерного шага могут быть ис­пользованы короткие утяжеленные лыжи с ограничительными ремнями, соединяющими обе лыжи и не дающими делать большие и неравномерные шаги (рис. 27). Детские укороченные лыжи утяжеляются свинцовой пластинкой на передней и задней половине лыжи, ограничительные ремни, удерживающие положе­ние лыж, расположены спереди и сзади прикрепленных к лыжам ботинок. На нижнюю поверхность лыж на­клеивается прочная ткань — сукно и т. п. для передви­жения по полу.

При неравномерной опоре на ноги может быть ис­пользован так называемый «браслет», т. е. удли­ненный мешочек с песком, прикрепленный к голени над голеностопным суставом. «Браслет» лучше изго­товить из свинцовой полоски в мягком ватном чехле. Такого рода «браслеты» могут прикрепляться и к обеим ногам, способствуя большей устойчивости и равномерности шага. Прикрепление к одной ноге может способствовать и нормализации положения та­за при косом его стоянии. «Браслеты» можно надевать и на запястья для борьбы с формированием порочного положения и выработки опороспособности.
Утяжеленный корсет (рис. 28) используют для кор­рекции порочного положения туловища и головы. Это мягкий корсет ленинградского типа с нашитыми длинными карманами, в которые закладывается груз.
Таким же способом и для той же цели может быть изготовлен «воротник», закрывающий плечи, верхнюю часть груди и спины. Масса и вид этих отдельных при­способлений подбираются индивидуально.
Использование отягощения не исключает, а пред­полагает сочетание его не только с физическими упражнениями, но и по мере необходимости с общим и точечным массажем и другими средствами ком­плексного лечения.

ИГЛОТЕРАПИЯ

Иглотерапия, как и точечный массаж, отличается локальностью и непосредственным воздействием на определенные рефлекторные механизмы, заложенные в покровах тела. Вместе с тем. при этом имеется воз­можность наносить множественные раздражения, варьируя их форму, интенсивность и продолжитель­ность.
Поэтому особое значение приобретает точное при­ложение раздражителя (точки — микрозоны).
Применение иглотерапии при детском церебраль­ном параличе рассчитано на снижение гипертонуса мышц и гиперкинезов, стимуляцию действия мышц и содействие нормализации координированной двига­тельной деятельности.
Как и при точечном массаже, в иглотерапии реко­мендуются различные виды воздействия: системное, сегментарное, зональное, местное и на точки общего воздействия.
Иглоукалывание применяется у больных, начиная с 5-летнего возраста. Процедура выполняется врачом неострыми иглами № 1 и № 2 из сплава нержавеющей стали, серебра и золота. Применяются три метода по Чжу-лань (1959).
Первый вариант возбуждающего метода — с глубиной укола от 0,3 до 0,6 см. Игла вводится вра­щательными движениями до появления у больного своеобразного ощущения распирания, тяжести, ло­моты. Затем производятся пунктация и извлечение иглы   через   30 — 60   с.   Число   точек — от   5   до   10.
Второй вариант возбуждающего метода — поверхностный укол на глубину от 0,3 до 0,9 см, в за­висимости от расположения точки. Больному наносит­ся умеренно сильное, быстрое, короткое раздражение. Число точек — от 4 до 5 на процедуру. Игла остав­ляется в тканях до 5 мин.
Третий вариант (тормозной метод) — число точек не более 2 одновременно, время раздражения с оставлением иглы — от 5 до 20 мин, в зависимости от возраста ребенка. Игла вводится также враща­тельными движениями на глубину 0,3 — 0,5 см.
Первые два варианта в основном применяются при ослабленных, растянутых мышцах, для того, чтобы вызвать их сокращение, третий (тормозной) — для рас­слабления мышц. Процедуры проводятся ежедневно или через день двумя курсами. Первый курс лече­ния — 15, второй курс (после недельного переры­ва) — 10 процедур.
Независимо от используемого метода первые две процедуры начинаются с введения игл в точки общего воздействия    тормозным    методом    симметрично    и одновременно в 2 —4 точки с длительностью нахожде­ния игл в тканях 10 мин. Основными точками общего воздействия, чаще всего использующимися у больных, являются 66, 69, 70, 79, 67.
В дальнейшем, начиная с третьей процедуры, в за­висимости от поставленной задачи, производится иглоукалывание по точкам сегментарного, местного или зонального воздействия. После процедуры врач проводит с больным короткое занятие с выполнением пассивно-активных движений на фоне полученного ре­зультата (сокращение, расслабление). Это же занятие обязательно повторяется с инструктором лечебной физкультуры. Старшие дети, кроме того, сообщают о тех ощущениях, которые они получили при введении игл и после процедуры. Это дает возможность напра­вить их внимание на результаты, что содействует вос­произведению полученного ощущения самостоятель­но. Для этого, начиная с 6 —7-й процедуры, больному предлагается перед иглоукалыванием воспроизвести определенное движение или расслабить мышцы, врач производит соответствующую коррекцию. Этот прием также должен повторяться на занятиях лечебной физ­культурой.
При спастической форме детского церебрального паралича применяются как тормозной, так и возбу­ждающий метод, в зависимости от состояния мышц.
Примеры: 1) выраженный парез разгибателей кисти со свисаю­щей кистью и приведенным большим пальцем, с наличием атрофии межкостных мышц. Первые две процедуры начинаются с точек об­щего воздействия (66, 67) тормозным методом. С третьей проце­дуры проводят воздействие первым возбуждающим методом на мышцы-разгибатели кисти и пальцев в точках 67. 10, 68. 9, 7 и 66. Иглы вводятся одновременно в две точки с длительностью остав­ления в тканях от 30 до 60 с в той последовательности, которая указана выше;
2)  Имеется пронаторная контрактура предплечья, которая под­держивается  гипертонусом   круглого   и   квадратного   пронаторов.
Воздействие проводится чаще тормозным методом в точках 56, 57. 58. 60. 67а. 68. Через 2 — 3 процедуры добавляются точки 9с воз­действием на них возбуждающим методом и последующей трени­ровкой отведения I пальца и супинации предплечья после про­цедуры.
3)  В случае пяточной деформации стопы воздействие произво­дится на ослабленную трехглавую мышцу голени в точках 35 и 35а, игла оставляется на 1 мин 30 с в тканях или производится корот­кий укол и игла сразу извлекается.
4) спастическое состояние трехглавой мышцы может быть сни­жено введением иглы (тормозной метод) в точки 35 и 35а с дли тельностью воздействия от  10 до 20 мин.
При гиперкинетической форме детского церебраль­ного паралича применяется только иглоукалывание по тормозному методу и в основном сегментарно и зонально.
При наличии непроизвольных движений конечно­стей применяется воздействие на сегментарные точки для рук между остистыми отростками от VII шейного до II грудного позвонка, а также в точке 72 и 73 на первой боковой линии спины на том же уровне с обеих сторон; зонально — на мышцах плечевого по­яса в точках над надостной ямкой (56), на дельтовид­ной мышце (58) и кзади от плечевого сустава на мыш­цах лопатки (57).
На нижних конечностях — сегментарно между ос­тистыми отростками III и IV, а также IV и V пояс­ничных позвонков и в точке 49 на большой ягодичной мышце.
При детском церебральном параличе часто стра­дает черепная иннервация с двигательными расстрой­ствами мимической мускулатуры и артикуляционного аппарата, в частности при поражении лицевого (VII) и подъязычного (XII) нервов.
При нарушении функции лицевого нерва, чаще все­го по центральному типу, отмечается функциональная недостаточность ряда мышц. Основными признаками является: невозможность нахмурить брови, поднять их вверх, зажмурить глаза, надуть щеки или прижать их к зубам, улыбнуться, собрать губы в трубочку, вы­тянув их вперед, сжать и расширить ноздри.
Движения языка у таких больных ограничены. Язык вялый, распластанный. Нарушения речи при данном заболевании проявляются в виде паретической дизартрии   с   неправильным   произношением   звуков.
Иглотерапия, точечный массаж, прогревание при­меняются для стимуляции в точках, расположенных над мышцами артикуляционного аппарата: 93 — у угла рта, 92 — на носогубной складке, на шее — 100 и 100а. Применяется воздействие тормозным методом на точ­ки, расположенные на задней поверхности шеи — 108, 109, ПО, 111, 112, и точка 79 общего действия на голове (рис. 29).

Расположение точек на голове, лице и шее

29. Расположение точек на голове, лице и шее

На процедуру по тормозному методу производится воздействие на 2 — 3 точки по 5 — 10 мин, по возбу­ждающему—на 5 — 6 точек по 1—2 мин.
При наличии гиперкинезов мимической мускула­туры лечение начинается с введения иглы в точку 79 общего воздействия (по тормозному методу) на 10 мин, с последующим увеличением времени до 20 мин. Затем применяют тормозной метод в области уха, в точках 106, 105, 104 для уменьшения гиперкинезов в мышцах рта и средней части лица, а также зонально вокруг рта в точках 91, 93, 94. При активизации не­произвольных движений в области глаз используются зональные точки 85, 86, 87.
Одновременно с гиперкинезом мимической муску­латуры у больных отмечается гиперкинез собственных мышц языка, голосовых связок, что проявляется в нарушениях речи в виде нечеткого произнесения звуков фонации в форме гиперкинетической дизартрии. В таких случаях можно использовать воздействие на зональные и местные точки в области лица тормозным методом. Обычно, первые процедуры начинаются с точки обще­го воздействия 79 или отдаленной точки 66. Со вто­рой — третьей процедуры присоединяется воздействие на точки 106, 105, 104 перед ухом, а в дальнейшем их можно чередовать с воздействием на точки 91, 93, 94.
При тяжелых поражениях подъязычного нерва больные не могут поднимать нижнюю челюсть, вы­полнять жевательные движения, нарушается глотание, отмечается слюнотечение, что характерно для псевдо-бульбарного пареза. При этом страдает функция мышц языка, который теряет необходимую подвиж­ность. В данном случае рекомендуется иглотерапия в точках задней поверхности шеи возбуждающим ме­тодом (точки 108, 109, 110, 111 в чередовании с точками 91, 93, 94, 100, 100а в области рта и шеи). Использо­вание указанных точек стимулирует функцию ослаб­ленных мышц и уменьшает слюнотечение.
Применение иглотерапии может быть заменено то­чечным массажем или прогреванием по точкам.
Об успешности применения иглотерапии при дет­ском церебральном параличе в условиях поликлиники говорит пятигодичный опыт Р. В. Лян, осуществляв­шего лечение больных в 77-й детской поликлинике Москвы.
Особенно необходимо отметить то, что он начинал лечение в течение 1-го года жизни и применял его не только при явном диагнозе детского церебрального паралича, но и у детей, угрожаемых по этому заболе­ванию. Таким образом, иглотерапия как основной ме­тод применялась не только для лечения, но и для про­филактики и раннего лечения двигательных рас­стройств.
В грудном возрасте, а также у детей более старше­го возраста, физически ослабленных или с повышен­ной рефлекторной возбудимостью, иглы заменялись игольчатым молоточком или стержнями с шаро­видными или конусообразными наконечниками и при­менялся точечный массаж.
Игольчатым молоточком наносились легкие по­верхностные раздражения в зоне избранных точек до появления нужного рефлекторного движения.
В группе детей, угрожаемых по детскому цере­бральному параличу, последовательность стимуляции действия необходимых безусловных рефлексов опреде­лялась их развитием в онтогенезе, так как дети этой группы отличались угнетением или отсутствием ряда безусловных статокинетических рефлексов, на основе которых развиваются произвольные движения. Для стимуляции развития установочных лабиринтных реф­лексов, обеспечивающих разгибательные движения и контроль за вертикальным положением тела, воз­действие производилось на зоны точек по параверте-бральным линиям и между остистыми отростками с VII шейного до XI грудного позвонка.
При задержке угасания ранних тонических рефлек­сов, их развитие тормозилось путем стимуляции мышц-антагонистов,  участвующих в этих  рефлексах.
Длительность курса лечения 2 — 3 мес, медикамен­тозное лечение в это время не проводилось. Применя­лись занятия лечебной гимнастикой и ортопедические мероприятия. Отдаленные результаты лечения больных этой группы показали, что никаких отклоне­ний в развитии движений у этих детей в возрасте 2 — 3 лет отмечено не было.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

Этот способ лечения с разными вариациями широ­ко применяется при детском церебральном параличе. Здесь освещается опыт многолетнего эффективного ис­пользования новокаиновых блокад в психоневрологи­ческом детском санатории «Комарове».
2% раствор новокаина применяется в теплом виде, что улучшает всасывание и ускоряет его действие. Новокаиновые блокады применяются у детей с пирамид­ной формой детского церебрального паралича при на­личии не фиксированных контрактур и при гиперкине­тической форме, добиваясь в конечном счете снижения гипертонуса мышц и гиперкинезов.
Для процедуры используются 2-граммовый шприц и тонкие иглы. Вначале новокаин вводится внутрикожно. С получением «лимонной корочки» размером в 2— 3-копеечную монету, эта же игла переводится в вер­тикальное положение и вводится вглубь под кожу и в мышцу, при этом новокаин послойно вводится в глубину проекции точки. После извлечения иглы ме­сто введения смазывается йодом и заклеивается бакте­рицидным пластырем на 2 — 4 ч.
При контрактуре локтевого сустава, ограничении движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев с наличием, спастичности мышц, осуществляющих сги­бание в лучезапястном суставе и суставах пальцев но­вокаин вводят в сегментарные и зональные точки пле­чевого пояса (56, 59, 72, 57). При этом во время одной процедуры новокаин вводят в 1—2 точки, до 2 мл 2% раствора в каждую.
При сгибательных контрактурах нижних конечно­стей для введения новокаина используются также сег­ментарные и зональные точки тазового пояса и местные, расположенные над спастичными мышцами голени и бедра. В этих случаях введение новокаина на­чинают с сегментарных точек 71, 76, 77, 78 (на проце­дуру — 2 — 3 точки) и через день чередуют с местными точками 35, 35а, 43.
При гипертонусе подвздошно-поясничной мышцы с выраженным лордозом новокаиновые блокады про­изводят паравертебрально внутрикожно по II и III ли­ниям спины от XII грудного до V поясничного по­звонков в виде «лимонной корочки», которая также смазывается раствором йода и заклеивается липким пластырем.
При гиперкинезах новокаин вводится только сегментарно в области плечевого и тазового пояса, при этом чередуют процедуры через день в каждой обла­сти. Техника исполнения блокад, число точек на про­цедуру такие же, как и у больных с пирамидными нарушениями.
Опыт показал, что при соблюдении правил асепти­ки и антисептики никаких осложнений не бывает. Дети легко переносят эту процедуру, так как введение ново­каина создает ощущение легкости и большей свободы движений, а при наличии гиперкинезов движения про­изводятся более точно. Благодаря этому дети разных возрастов охотно приходят на эту процедуру.
Целесообразно проводить новокаиновые блокады и в более сложных случаях с установившимися по­рочными положениями, но без фиксированных дефор­маций.
После процедуры во всех случаях обязательно надо фиксировать конечность в среднем положении. Целе­сообразнее всего вводить новокаин за 30 — 40 мин до занятий лечебной гимнастикой. Рекомендуется приме­нение новокаиновых блокад и перед наложением гип­совых повязок. Всего на курс лечения полагается 10 — 15 процедур.
Основные противопоказания ко всем видам рефлек­сотерапии. Все виды рефлексотерапии противопока­заны при лихорадочных состояниях, после больших физических нагрузок, обильного потения и при общем возбуждении. Противопоказаны глубокие уколы в верхнюю часть живота после приема пищи. Противо­показаны глубокие уколы в точках, в области которых расположены крупные сосуды. Точечный массаж не проводится в местах повышенной чувствительности в местах прохождения крупных сосудов, при резком истощении.

УЧЕТ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При диагностике двигательных нарушений выяв­ляются их основные особенности. Помимо общего клинического осмотра, рекомендуется проведение ряда тестов, отражающих способность ребенка выполнять предъявленные требования, его умение управлять своими движениями при наличии ограниченных двига­тельных возможностей. При выявлении остаточного влияния тонических рефлексов могут быть рекомендо­ваны следующие пробы:
при выраженности ЛТР — поднимание го­ловы лежа на спине и на животе без отрыва плеч от опоры;
при наличии признаков СШТР — стоя­ние на четвереньках с удержанием головы в среднем положении или с заданием поднимать и опускать го­лову, при этом проверяется опорная функция конечно­стей;
101продленное действие АШТР может быть проверено движением обеих рук вперед, в стороны, вверх одновременно, при удержании головы в среднем положении или с поворотами ее вправо, влево при удержании положения рук;
выявить остаточные явления хвата­тельного рефлекса можно выполнением захва­та, удержания и броска предмета, выполняемых с уче­том времени и по команде. Захват производится с отведенным большим пальцем.
Выполнение этих проб больными говорит о пре­одолении влияния тонических рефлексов. Все эти зада­ния, проводимые с учетом времени и ошибок, прово­дятся в начале и в конце лечения, что объективно показывает его результат. Для этого же могут быть использованы навыки самообслуживания и трудовые навыки.
При пирамидной форме заболевания с явлениями спастичности и парезов может быть использовано и измерение амплитуды движений в суставах, что по­кажет улучшение управления движениями.
У больных с гиперкинетической формой заболева­ния ведущим является учет самоторможения гиперкинезов. Эта проба производится в исходном положении лежа на спине, удобном для больного. Производится подсчет числа непроизвольных движений за 20 с для каждой части тела — мышц шеи, лица, плечевого по­яса, туловища, правой и левой руки, правой и левой ноги. Не надо прикасаться к больному, предваритель­но предупредив его, чтобы он лежал спокойно, как будто спит. Эта методика доступна для детей старше­го дошкольного и школьного возраста. Такого рода задания можно оформить в игровом плане.
Помимо проверки остаточных влияний тонических рефлексов, при гиперкинезах могут быть рекомендо­ваны и другие пробы: 1) снять и надеть 5 колец пира­мидки с учетом времени для правой и левой руки; 2) в исходном положении сидя со спущенными голенями производить удары по мячу, подвешенному на верев­ке, которую держит проверяющий, с учетом числа по­паданий каждой ногой за 30 с.
Для всех больных с тяжелыми поражениями веду­щим является последовательное восстановление двигательных возможностей в соответствии с развитием здорового младенца (поднимание и удержание головы, слежение взором, повороты тела, вставание на четве­реньки, присаживание, сидение, вставание на колени, в полный рост, передвижение, ручные манипуляции и действия с предметами).
Каждое из этих заданий является в то же время вы­ражением развития управления движениями, и выпол­нение их дает право судить о том, на каком этапе раз­вития двигательных возможностей, по отношению к здоровому ребенку до года, находится данный больной.
Все предложенные пробы проводятся перед нача­лом курса точечного массажа и других видов в сочета­нии с занятиями физическими упражнениями и по­вторно после 3—4-й процедуры как функциональная проба, чтобы оценить правильность выбора средств.
Если ожидаемые сдвиги отсутствуют или выра­жены недостаточно, то надо пересмотреть намеченный план лечения и искать другие, более эффективные ва­рианты. Тесты могут проводиться и по этапам лече­ния. Сравнение результатов в начале лечения и по окончании его будет являться критерием в оценке эф­фективности проводимого лечения.

Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП

Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП
Массаж при ДЦП

ПРИЛОЖЕНИЕ    3 ТОЧЕЧНЫЙ ЭЛЕКТРОНАГРЕВАТЕЛЬ1

Аппарат используется вместо китайской сигареты, дающей теп­ловые лучи с максимальной температурой в 70°С. Ощущение этого тепла достигается при расположении прибора на расстоянии 1 — 1,5 см от поверхности прогреваемого участка тела.
Температура нагрева регулируется перемещением теплового эк­рана по алюминиевой трубке. Экран находится на поверхности прогреваемого участка. Прибор прост по своей конструкции, порта­тивен и отвечает требованиям, предъявляемым к аппаратам для теплового воздействия на точки и зоны. Служит для улучшения состояния двигательного аппарата, а также состояния самого боль­ного, оказывает тонизирующее или расслабляющее действие.

Точечный электронагреватель

30. Точечный электронагреватель
Прибор состоит из трубки и понижающего трансформатора (рис. 30).
Трубка сделана из алюминия, внутри нее находится нагреваю­щий элемент, в виде нихромовой спирали. Трубка помещена в эбонитовый корпус. На конце ее находится теплоизолирующий колпачок с небольшим отверстием для выхода тепловых лучей. Экран имеет несколько отверстий для охлаждения и может передви­гаться вдоль трубки. На боковой поверхности трубки имеются риски, с помощью которых можно установить экран в такое по­ложение, при котором температура излучения, падающего на кожу, была бы равна 40, 50 и 70°С.
Первичная обмотка понижающего трансформатора рассчитана на напряжение 127/220 В, вторичная — на 6,3 В.
1 Удостоверение на рационализаторское предложение № 117 от 20/1 1978 г. Рогачевой Е. И. и Кудряшова В. М.

ПРИЛОЖЕНИЕ   4 КОРРЕКТОР ДВИЖЕНИЙ

Устройство выполнено в виде автономного блока на 21 тран­зисторе и 8 полупроводниковых диодах. Питание прибора осу­ществляется от аккумуляторной батареи, напряжением 8,4 В, типа 7Д-01; потребляемый ток составляет 60 мА. Прибор выполнен в металлическом корпусе размерами 160 х 130 х 40 мм, масса при­бора — около 800 г. Конструкция прибора предусматривает воз­можность подключения к нему различных регистрирующих прибо­ров (самописца, осциллографа и т. п.).
В состав прибора входят следующие блоки (рис. 31).

Блок-схема корректора движений

31. Блок-схема корректора движений
1.  ДП-1,   ДП-2,   контактные  датчики   биопотенциалов   и   ЭС (электрод стимуляции) — стандартные биполярные электроды (меж­электродное расстояние — 1 см, активная площадь — 0,5 -см2).
2.  У1, У2 — усилители биоэлектрических  потенциалов.  Коэф­фициент усиления по напряжению Кн составляет 80 дБ. Полоса про­пускания (Г) — от 50 до 500 Гц.  Глубина регулировки усиления — около 7 дБ.
3.  УЗ, У4 — амплитудные детекторы с накоплением (постоян­ная времени накопления — 100 см), выполненные по обычной схеме.
4.  У5 — схема формирования функции модуля разности выход­ных сигналов, в которую входит диодный выпрямительный мост, выполненный на 4 германиевых диодах.
5.  У5 — пороговая   схема,   выполнена   в   виде   симметричного триггера с эмиттерной связью (триггер Шмидта).
6.  У7 — схема индикации, представлена усилителем постоянно­го тока,  в  коллекторную цепь которого включена миниатюрная лампа накаливания.
7.  У8 — мультивибратор, работающий в автоколебательном ре­жиме,  генерирует  прямоугольные  импульсы  стандартной  ампли­туды.  В схеме  предусмотрена  возможность регулировки  частоты следования   и   длительности   выходных   сигналов  (соответственно 812 Гц и 0,05 -0,25 мс).
8.  У9 — ключевая схема.
9.  У10 — усилитель мощности. Амплитуда выходного сигнала может плавно изменяться от 50 до 180 В.
Рассмотрим работу прибора, используя блок-схему (см. рис. 31) и временные диаграммы.
Биоэлектрические потенциалы мышц, отводимые с помощью контактных датчиков ДШ и ДП2, усиливаются блоками У1 и У2. Сигналы с выходов усилителей через амплитудные детекторы с накоплением УЗ, У4 поступают на формирователь функции модуля разности У5.
С выхода схемы У5 сигнал подается на пороговую схему У6, на выходе которой при достижении заданного порогового уровня входного сигнала формируется напряжение стандартной амплитуды. С блока У6 сигнал поступает на схему индикации У7 и одновре­менно на один из входов ключевой схемы, на второй вход кото­рой подается сигнал с мультивибратора У8. При наличии сигнала с У6 ключевая схема У9 пропускает прямоугольные импульсы, генерируемые блоком У8, которые усиливаются на У10 и подаются через электрод стимуляции ЭС на человека.
Таким образом, данное устройство обеспечивает адаптивную тренировку мышц человека. Причем обратная связь может быть зрительной (свет от лампочки горит или не горит), электрокожной (наличие электрических импульсов на электроде стимуляции) и ком­бинированной (зрительная и электрокожная одновременно).



Популярные материалы Популярные материалы





Облако тегов Облако тегов

 
 
Советую прочитать
 
 
Следите за нами
 
В Контакте Facebook Twitter Livejournal YouTube
 
Случайный анекдот
 
 
Другие проекты сайта
 
 
 
 
 
Создан: 02/28/2001.
Copyright © 2001-aupam. При использовании материалов сайта ссылка обязательна.